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Stroke giovanile ed emicrania: i possibili rapporti patogenetici
Relazioni pericolose
di Enrico Volpe (*)
E' noto dai dati epidemiologici della letteratura [1-2-3-4] che vi è un'elevata incidenza di emicrania in soggetti colpiti da ictus cerebrale giovanile; come pure è nota la presenza di lesioni cerebrali silenti nella sostanza bianca cerebrale in pazienti emicranici con un'incidenza 4 volte superiore alla popolazione generale (10% nella quarta decade e 80% nell'ottava decade ) e una disfunzione delle arterie cerebrali durante gli attacchi emicranici.
L'ipotesi di una comorbidità tra queste due condizioni patologiche sembrerebbe quindi praticabile e da ricercare.
Quali sono i possibili meccanismi patogenetici alla base di questa condivisione di morbosità ?
E' possibile ipotizzare alcuni meccanismi etiopatogenetici per questa relazione:
- l'emicrania potrebbe essere la causa diretta dello stroke (infarto emicranico) in quanto entrambe le condizioni patologiche sono sottese da meccanismi fisiopatologici legati a fattori di rischio in comune;
- l'emicrania potrebbe essere la causa indiretta dello stroke per possibili meccanismi biologici in comune, identificabili in una prevalenza dei fattori di rischio cardiovascolare nell'emicrania, nell''uso di farmaci specifici per l'emicrania, oppure in un substrato genetico in comune.
Nella classificazione IHS lo stroke emicranico è un infarto che si verifica durante un attacco di emicrania con aura (MWA); esso rappresenta il 10-14 % di tutti gli ictus ischemici giovanili e quindi è responsabile solo di una minoranza dei casi di infarto cerebrale associato a MWA; tuttavia esso rappresenta un utile modello per studiare i meccanismi fisiopatologici alla base di questa comorbidità.
Per quanto concerne l'azione indiretta della MWA sullo stroke ricordiamo che :
- per quel che riguarda i fattori di rischio cardiovascolare tra i soggetti con MWA, numerose indagini epidemiologiche hanno dimostrato una prevalenza dell'incidenza di pervietà del forame ovale interatriale (PFO) nei soggetti con MWA rispetto al resto della popolazione;
- un altro meccanismo è la disfunzione endoteliale caratterizzata da una riduzione della disponibilità di molecole ad effetto vasodilatatore (monossido di azoto) ed un aumento di fattori vasocostrittori di derivazione endoteliale che producono, insieme agli effetti procoagulante e proinfiammatorio del'endotelio disfunzionante, un'alterata reattività del microcircolo;
- anche l'associazione di una maggiore incidenza tra i soggetti con MWA della dissezione spontanea delle arterie cervicale (sCAD), di cui ancora non sono chiari i meccanismi patogenetici, può rappresentare un dato a favore della prevalenza di fattori di rischio vascolare nei soggetti con MWA ed infarto giovanile.
Per quanto riguarda l'uso di farmaci antiemicranici come ergotaminici e triptani, essi non mostrerebbero potenziali eventi avversi sullo sviluppo di un accidente vascolare acuto. Un recente studio del PHARMO Record Linkage System condotto nei Paesi Bassi [5] ha evidenziato come l'uso terapeutico di ergotaminici e triptani non aumenta il rischio di eventi vascolari ischemici e che soltanto l'utilizzo eccessivo di ergot-derivati potrebbe aumentare tale rischio.
Un possibile substrato genetico comune può essere ipotizzabile tenendo conto del fatto che molti geni candidati per l'emicrania sono anche potenziali candidati per l'ischemia cerebrale. Attualmente l'idea prevalente è che l'emicrania e lo stroke ischemico possano rappresentare il fenotipo finale di alterazioni poligeniche che riflettono l'effetto di diversi loci genetici modulanti diversi processi fisiopatologici e la combinazione di centinaia di varianti genetiche [6].
In conclusione anche se evidenze epidemiologiche sono a favore di una maggior incidenza di stroke giovanile in soggetti con MWA, restano ancora sconosciuti e da indagare i possibili meccanismi patogenetici alla base di tale comorbidità.
Bibliografia
[1] Le et al.: Comorbidity of migraine with somatic disease in a large population-based study. Cephalalgia 2011;31:43-64.
[2] MacClellan et al.: Probable Migraine With Visual Aura and Risk of Ischemic Stroke: The Stroke Prevention in Young Women Study. Stroke 2007;38:2438-2445.
[3] Kurth:Migraine and Ischaemic Vascular Events. Cephalalgia 2007;27:965-975.
[4] Gretchen and Tietjen:Migraine and Ischaemic Heart Disease and Stroke: Potential Mechanisms and Treatment Implications. Cephalalgia 2007;27:981-987.
[5] PHARMORecord Linkage System in A. Pezzini et. al.: Emicrania ed ictus giovanile. La Neurologia. Anno VII; n.2, 2011.
[6] A. Pezzini et al.: Emicrania ed ictus giovanile. La Neurologia. Anno VII; n. 2, 2011.
(*) Neuropsichiatra, Seconda Università di Napoli