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Quali psicoterapie nelle cefalee primarie. Attualità e prospettive.
La parola al dolore
di MImmo Cassano (*)
Cenni storici
E’ con Sigmund Freud (fig.1) che ha inizio, storicamente, l’approccio psicologico alla cefalea: anch’egli sofferente di severi episodi di mal di testa, alla luce delle sue teorie psicodinamiche, considera il dolore cefalico quale espressione di esperienze inconsce rimosse-represse (Karwaut A et al, 1996).
Il neurofisiologo americano Harold Wolff (fig. 2) teorizza un modello di personalità emicranica (1937) individuando come tratti dominanti “l’inflessibilità, la meticolosità, il perfezionismo e il risentimento”: un assunto sconfermato dalla successiva ricerca che dimostra l’assenza di un profilo dominante di personalità nei soggetti che soffrono di emicrania.
Passando poi attraverso la medicina psicosomatica – che costituisce la traduzione in termini psicopatologici degli assunti teorici della psicoanalisi-, si giunge al modello bio-psico-sociale di Engel (1977) che dà ampio spazio ai fattori psicologici quali possibile concausa di una malattia. I nostri anni vedono l’insorgere delle cosiddette Neuroscienze “affettive”, un modello euristico integrato in cui, accanto alla componente biologica campeggiano gli “emotional schemas”: vissuti e comportamenti si esprimono secondo uno “stile emozionale” individuale, nel cui determinismo assume un ruolo rilevante la relazione madre-bambino, secondo quanto espresso dalla teoria dell’attaccamento di John Bowlby (1980). Alla luce di queste teorie, nel determinismo della cefalea può concorrere un processo di “disregolazione emozionale” quale conseguenza di una distorta modalità relazionale madre-bambino.
Se da un lato, la ricerca in psicologia è protesa alla comprensione della relazione fra profili di personalità e “stili emotivi” dei pazienti cefalalgici, dall’altro numerose evidenze (epidemiologiche, cliniche, genetiche etc.) sottolineano la presenza di un’associazione “non casuale” tra cefalee primarie e sindromi psicopatologiche quali quelle codificate dal DSM IV, imponendo dunque la necessità, di adottare un approccio integrato psicologico-psichiatrico nel management delle cefalee.
Pertanto una approfondita anamnesi psicologica e psicopatologica va considerata quale parte integrante dell’iter diagnostico del paziente cefalalgico (Radat F et al, 2011) così come non va escluso – quanto al trattamento – il ricorso all’approccio psicoterapeutico, da utilizzare come complementare o alternativo a quello farmacologico.
Recenti studi (Hollroyd 2011) dimostrano come un trattamento combinato farmacologico- psicoterapeutico sortisca risultati superiori sulla risoluzione del sintomo cefalea rispetto quello che si realizza con i trattamenti singoli.
Indicazioni alla psicoterapia
Una psicoterapia è indicata in primis in presenza di comorbidità psichiatrica, di significativo stress o di una sua inadeguata gestione. Altresì allorquando si rilevi scarsa compliance del paziente o una parziale-assente risposta al trattamento farmacologico. Ed ancora in tutte quelle condizioni che controindicano – in maniera relativa o assoluta – l’uso del farmaco: gravidanza o sua pianificazione, allattamento; condizioni mediche (grave insufficienza epatica e renale); resistenza del paziente o dei genitori, nel caso di minori.
Nel labirinto delle psicoterapie
Nell’ambito delle innumerevoli tecniche codificate, vanno considerati tre principali approcci: cognitivo-comportamentale, sistemico-relazionale, dinamico-psicoanalitico.
Le psicoterapie cognitivo-comportamentali sono quelle che vantano maggior credito tra gli addetti ai lavori e rappresentano senza dubbio il settore a più rapida evoluzione. L’obiettivo è quello di insegnare al paziente a prevenire, controllare, gestire, modificare pensieri, comportamenti connessi a particolari condizioni - stressors, life events - in grado di influire sullo scatenamento, mantenimento o esacerbazione della cefalea. Distinguiamo fondamentalmente tre filoni:
1) il trattamento rispondente: si propone di modificare il sistema di risposta fisiologico dell’individuo agli stressors. Utilizza come strumenti il biofeedback e le tecniche di rilassamento.
2) Il trattamento operante: consente di gestire efficacemente lo stress associato alla cefalea. I pazienti imparano a riconoscere i fattori cognitivi e comportamentali che ne provocano la comparsa e a modificarli. Tra le varie tecniche citiamo la type A modification, lo stress management, la patient’s education.
3) Il trattamento cognitivo: utilizza la strategia della “ristrutturazione” del belief; tipico è il locus of control.
Altre tecniche utili sono la terapia familiare, la psicoterapia di sostegno, i gruppi di auto-aiuto.
Nell’àmbito delle psicoterapie cosiddette di “terza”generazione vanno considerate:
Emicrania e CTT sono tra le patologie che maggiormente si giovano di tali tecniche. Vengono riportati benefici anche in pazienti affetti da cefalea a grappolo, da attribuirsi verosimilmente all’ andamento episodico di questa patologia. Non esistono, a conferma, studi controllati.
Al di là dei numerosi vantaggi che le psicoterapie presentano (fondamentalmente l’assenza di controindicazioni mediche; il ridotto -assente numero di eventi avversi; il potenziamento dell’azione terapeutica, se usate in associazione con farmaci; le psicoterapie non sono scevre da svantaggi né da rischi.
Tra gli svantaggi citiamo: la non facile reperibilità sul territorio; il dispendio di tempo nonché il “ discreto” impegno economico; la difficoltà nel valutare professionalità e “manualità” dell’esecutore ; la necessità di prosegiorla nel tempo, con regolarità e costanza; la risposta più lenta rispetto alla terapia farmacologica. I rischi sono rappresentati dai ritardi nell’intraprendere una profilassi farmacologica, meglio adatta al paziente, qualora la psicoterapia risulti inefficace con conseguente cronicizzazione della cefalea; l’ eventuale sovrapposizione di una cefalea da overuse di analgesici.
Sono controindicate in maniera assoluta quando è presenta una scarsa motivazione o non collaborazione ; in maniera relativa in quelle condizioni che impediscono un corretto svolgimento della terapia (mancanza di tempo, scarso o eccessivo coinvolgimento).
Esse, infine, pongono numerose problematiche: l’ampia variabilità nella modalità di svolgimento delle tecniche (numero di sedute, durata e costi spesso diversificati); la mancanza di riscontri circa l’outcome e i follow-up; l’assenza di unaa “indicazione “ precisa.
Tra i limiti si annoverano: la difficoltà nel reperire pubblicazioni; pochi risultano essere i trials clinici e le meta-analisi disponibili; vi è il problema del confronto in “cieco”; molto spesso gli operatori presentano scarsa “mentalità scientifica”.
Sia nell’emicrania che nella cefalea di tipo tensivo, le recenti Linee guida terapeutiche della SISC (2012) attribuiscono un livello di evidenza A per i vari tipi di Biofeedback combinati con la terapia farmacologica; un livello di evidenza C per le tecniche di rilassamento e le altre tecniche cognitivo-comportamentali.
Conclusioni
Numerosi sono i passi ancora da compiere per un settore in rapida evoluzione e che va, di diritto, ad affiancarsi e a potenziare un armamentario terapeutico, quale quello farmacologico, il più delle volte inadeguato a risolvere del tutto la disabilità correlata alla cefalea.
La stessa letteratura, specchio della vita e dell’umana sorte, ci fornisce esempi emblematici sull’importanza di procedere lungo un “doppio binario”, farmacologico e psicologico, laddove esista una condizione di sofferenza: Shakespeare, per bocca di Macbeth, fa chiedere al dottore “qualche antidoto che dia dolcemente l’oblio e che liberi il petto da quel pericoloso ingombro che preme sul cuore”. In un altro momento enfatizza l’importanza della parola: “Date parole al dolore: la pena che non parla o sussurra sovraccarica il cuore e lo spinge a spezzarsi".
(*) Centro Cefalee, Nocera Inf., ASL SA