CONTRIBUTO DELL'ARTE MEDICA E DELLA NEUROLOGIA

MEDICAL ASSISTANCE AND THE ART OF NEUROLOGY

Enrico Volpe, Dipartimento di Psichiatria, NPI, Audiofoniatria, malattie cutanee,  
Seconda Università degli Studi di Napoli

envolpe@libero.it

 

Parole chiave: dolore, storia, scienze neurologiche

Il dolore è l'anello di congiunzione tra bios e tanatos
E. Volpe

Introduzione
L'approccio al tema che viene qui affrontato corre su due direttrici:

• Evoluzione della conoscenza del dolore
• Progresso della terapia del dolore

Giacchè gli aspetti riguardanti  l'evoluzione della conoscenza del dolore fino a circa un secolo e mezzo fa sono già stati oggetto di un precedente intervento, saranno ivi affrontati i progressi della terapia del dolore

La fisiologia sperimentale e le teorie del dolore
Circa le conoscenze sul dolore partiamo dal 1850, epoca in cui si abbandonano le intuizioni di Paracelso e di Benedetto De Spinosa sulla visione psicofisica del dolore e ci si immerge nella visione Newtoniana del razionalismo scientifico. In questo periodo nacque la fisiologia sperimentale e con essa due teorie sul dolore:

La prima sosteneva che il dolore fosse dovuto ad una particolare sensibilità, indipendente dagli altri sensi.
La seconda teoria invece affermava che qualunque stimolo sensitivo-sensoriale, raggiunta una certa intensità, potesse indurre dolore.
Il compromesso tra queste due ipotesi fu quello per cui venne negata l'esistenza di recettori  e di vie specifiche del dolore e che, in una visione riduzionistica cartesiana, il dolore potesse rappresentare l'effetto di treni di stimoli variabili nel tempo e nello spazio, riconosciuto a livello centrale.
Altro interessante contributo all'interpretazione del dolore viene dato dalla  teoria dell'evoluzionismo (scienze etnoantropologiche) il cui rappresentante più famoso è stato Darwin. Essa precede la nascita della psicologia (1832 Germania con Wundt), e pur se non segue un vero e proprio indirizzo psicologico, possiede certamente delle implicazioni strettamente collegate alla psicologia.
Nell'evoluzionismo si contendevano il campo due grandi tendenze, quella meccanicistica e quella finalistica, le quali, sebbene portino a conseguenze di ordine psicologico diverse, giungevano entrambe alla teoria dell'adattamento. Paura, ansia, angoscia vengono viste come uno squilibrio tra l'interiorità e l'esteriorità dell'essere, tra percezione conscia ed inconscia e quindi il dolore diviene il segnale di allarme che mette in guardia la coscienza dai pericoli cui l'organismo va incontro; il dolore quindi viene interpretato come mezzo per raggiungere a un riadattamento omeostatico (1).

Nel 1860 nasce in Inghilterra  la rivoluzione industriale  che, spingendo la cultura verso il materialismo, connota il dolore di una visione meccanicistica per cui la cura del dolore era mirata esclusivamente all'abolizione del dolore ( abolizione della coscienza, sezionamento dei nervi e/o utilizzazione di sostanze di sostanze chimiche come l'acido acetilsalicilico della Bayer, sintetizzato nel 1874).
Negli anni successivi le ricerche furono proiettate soprattutto alla cura del dolore (anestesia locale per contatto, anestesia spinale, alcolizzazione trigeminale nervosa , roentgenterapia per lenire il dolore cronico, anestesia  subaracnoidea, blocchi anestetici, primo fra tutti la procaina. I neurochirurghi, nei primi anni del 1900, sull’onda di tale interpretazione del sintomo dolore, effettuavano le neurectomie periferiche. Il chirurgo Braun tentò in laparotomia di bloccare direttamente i nervi splancnici nel carcinoma pancreatico (1906) e sempre i neurochirurghi effettuarono le prime cordotomie e le prime simpaticectemie chirurgiche) fino al 1965, anno in cui due autori, Melzack e Wall, suggeriscono, a proposito del controllo periferico del dolore, la teoria del Gate-control (Fig.1)  secondo la quale, con un meccanismo d' inibizione o di disinibizione, effettuato dalla sostanza gelatinosa sulla cellula a T, passerebbero sopratutto stimoli nocicettivi meno intensi provenienti dalle fibre  s (small).

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Nel 1973 l'anestesista italo-americano J. Bonica fondò la IASP( International Association for the Study of Pain ) che negli anni successivi ha dato grande impulso al pensiero scientifico sul significato del termine dolore.
Nel 1979 la IASP dà una nuova definizione del dolore : "Esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata ad un danno reale o potenziale o descritta in termini di danno”(2)
E così dalla semplice concezione meccanicistica si passa al concetto di elaborazione ed integrazione dello stimolo semplice nocicettivo, per cui il dolore viene interpretato come uno stato psicologico soggettivo su cui agiscono vari fattori di ordine fisico, psichico,etnico e sociale. Non esisterebbe, inoltre, connessione tra l’estensione di un danno tessutale e dolore, potendosi avere quest'ultimo
in assenza di sintomatologia dolorosa [3-4].
In tale ottica i termini dolore e sofferenza non possono essere completamente separati, essendo entrambi una condizione bioculturale, risentendo direttamente o indirettamente delle
esperienze individuali, delle condizioni sociali e psicologiche proprie di quell'individuo.
Si ripropone, quindi, una visione olistica in cui soma e psiche sono elementi inscindibili dell’essere umano, riaffiorando,così, il sogno di un filosofo ubriacone del XVI secolo, tale Paracelo, che tentò di riformare la medicina dell’epoca senza successo ( 5 ).
Negli anni 1979-80  AA. ( 6-7 ) verificarono che numerose strutture del SNC, opportunamente stimolate, potevano esercitare azione inibitoria sugli impulsi dolorifici provenienti dalla periferia e quindi individuarono le vie discendenti inibitorie del dolore (Fig. 2) che producendo alcune sostanze neurotrasmettitrici (Fig. 3)  inibiscono  la percezione dolorosa.

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.............................................................................................Fig. 3 - Neurotrasmettitori

Circa il secondo aspetto di questa relazione, il progresso della terapia, mi soffermerò brevemente sugli aspetti storici del trattamento del dolore nel tempo  e nelle varie epoche, che hanno avuto uno sviluppo attraverso tre fondamentali tipi di approccio: uno magico, uno medico ed uno chirurgico, quest'ultimo intimamente connesso, in passato, alla pratica della trapanazione del cranio, almeno per quanto concerne la terapia delle cefalee; mentre mi soffermerò sui progressi della terapia del dolore dal XIX secolo in poi. 

La magia
Tutto è stato provato dall'uomo per alleviare il dolore dei propri simili. Il campionario delle possibilità è pressoché illimitato. Si producevano fino a tutto l'Ottocento ed oltre amuleti speciali, appositamente confezionati per combattere il dolore di testa, o il dolor di pancia, o quello legato al travaglio. Si tratta per lo più di preparazioni assurde, senza nessun significato terapeutico, se non quello legato alla suggestione, nelle quali spesso esiste una commistione fra elementi magici e componenti religiose; troviamo rimedi e procedure assolutamente fantasiosi: come l'uso di consumare "bocconcini talismatici", una sorta di francobolli appositamente stampati su carta finissima, con prodotte effigi di santi, che dovevano essere ingeriti ad orari prestabiliti.

La trapanazione del cranio
La trapanazione del cranio è al tempo stesso uno degli interventi chirurgici più drammatici e, straordinariamente, fu uno dei primi ad essere praticato dall'uomo già in epoche preistoriche. Le prime tracce di trapanazione cranica, infatti, risalgono al Mesolitico e si riferiscono ad uomini vissuti nel Nord del continente africano. Il più antico esempio italiano, uno dei più vecchi d'Europa (V millennio a.C.), è rappresentato dal cosiddetto cranio di Catignano (Pescara), risalente al neolitico medio.
Nonostante un indubbia componente magico-rituale, i paleopatologi hanno raccolto prove chiare a favore del fatto che anche in epoche preistoriche la trapanazione del cranio veniva praticata anche a scopo terapeutico.
Dal secolo XIX i progressi della terapia del dolore sono stati numerosi ed importanti.
Da quando, nel 1846 alle otto di mattina del 16 ottobre  il dentista di Boston, William Thomas Green Morton, effettuò, dopo vari tentavi sugli animali, la prima anestesia generale con etere su   un paziente (Gilbert Abbot, giovane tipografo) che doveva essere operato di un tumore al collo dal celebre chirurgo  Warren presso il Massachussetts General Hospital, numerose tappe segnano il progresso della terapia del dolore.
 
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.........................................................Articolo originale della prima anestesia generale

Nel 1884 viene ideata l’anestesia locale per contatto, utilizzando la cocaina sull’occhio.  Nel 1885 nasce l’anestesia spinale e nel 1888 si effettua la prima alcolizzazione trigeminale nervosa Nel 1895 nasce la rontgenterapia per lenire il dolore cronico. Nel 1898 nasce l’anestesia subaracnoidea.
1904 si ha l’avvio della terapia mediante blocchi anestetici, primo fra tutti la procaina. neurochirurghi, nei primi anni del 1900 effettuarono le neurectomie periferiche. Il chirurgo tedesco Braun tentò in laparotomia di bloccare direttamente i nervi splancnici nel carcinoma pancreatico (1906) e sempre i neurochirurghi effettuarono le prime cordotomie. Nello stesso periodo furono effettuate anche le prime simpaticectomie chirurgiche. I tentativi furono numerosi e tutti miravano a bloccare la conduzione dell’impulso nervoso. Questa visione terapeutica si è sempre più rafforzata durante gli anni che precedettero il secondo conflitto mondiale ad opera di una nuova figura professionale, quella dell’anestesista. È infatti, proprio nel 1936, che nasce a New York il primo ambulatorio di terapia antalgica ad opera di un anestesista, J. Bonica ( chirurgo americano di origine siciliana), che ha segnato la storia della terapia del dolore, fondando sul blocco nervoso il caposaldo terapeutico, ciò grazie anche all’introduzione nel 1942 di nuove sostanze anestetiche quali la lidocaina.
Dagli ultimi sessant'anni i progressi della terapia del dolore sono stati numerosi ed importanti, tanto che sono nati molteplici centri per la terapia del dolore presenti in quasi tutti i nosocomi più importanti; essi dispongono di  mezzi che, come  è ben noto, vanno da quelli farmacologici, a quelli chirurgici, a quelli fisici e a quelli psicologici con grande beneficio per il paziente.

Considerazioni conclusive
In conclusione possiamo dire che nonostante i progressi dell'arte medica, l'enigma dolore è ancora lontano dall'essere risolto e numerosi passi in avanti dovremo fare per quanto concerne la sua cura. Gettare uno sguardo nel passato è un modo per rincuorarci e riassicurarci che non siamo soli nella frustrazione. Il compito è da sempre arduo, ma noi medici siamo chiamati a progredire ancora nella nobile tradizione delle grandi menti che hanno gettato le fondamenta per noi.

Bibliografia

1- D'Onofrio F. : Il dolore: fisiopatologia e valori.   Ed. Campania Serafica,Napoli,1989; 32.
2- Pain terms: a list with definitions and notes on usage, Pain  1979; 6: 249-52.
3- Beecher HK. Pain in men woundered in battle; Bull. US  Army Med Dept 1946; 5: 445-54.
4- Bayer TL, Baer PE, Early C. Situational and psychophysiological factors in psycologically induced pain.
.... Pain 1991; 44: 45-50.
5-Montrone V. : il dolore e la soffernza nelle filosofie, nella scienza e nell'arte medica. Giornale Italiano di terapia del dolore e cure palliative, 2008;0:9-10.
6- Le Bars D., Dickenson A.H., Besson J.M., Diffuse noxious inhibitory control.Pain 1979; 6: 823.