PLACEBO TRA MITO E REALTÀ

PLACEBO A TRUE MYTH

Luigi Alberto Pini, Centro Cefalee e Abuso di Farmaci, Università di Modena

luigialberto.pini@unimore.it

Parole Chiave: placebo, nocebo

Il significato del termine “placebo”
“Placebo Domini in regione vivorum” inizia il salmo, ringraziando il Signore per essere stato salvato. E da allora in medicina questo “piacerò” si modifica sino a significare “preparato medicinale senza specifica attività terapeutica, somministrato a pazienti la cui malattia dipende da fattori psicologici, allo scopo di suggestionarli“ (Hoepli 2009).
In realtà il placebo assume significati ancora diversi se lo si utilizza nella ricerca, dove “lo scopo di suggestionare” scompare: non si può pensare ragionevolmente di suggestionare un topo in una gabbietta o ancor meglio di suggestionare un organo isolato. Eppure un braccio della sperimentazione è con placebo: una sostanza che, a nostra conoscenza, non ha effetto farmacologico. Noi però facciamo un esperimento perché non conosciamo ancora quella determinata relazione tra sostanza ed azione. Quindi presupponiamo che la soluzione fisiologica o l’acqua siano inattive. 
Così per soddisfare le regole della sperimentazione controllata, giustamente cerchiamo di ridurre al minimo le differenze tra i due bracci sperimentali, cercando di mettere in evidenza la o le differenze tra le due modalità. Così il braccio trattato con “placebo” ci fornisce la base, la linea dell’orizzonte contro cui potrebbe emergere la differenza. Data questa situazione potremmo dire che in qualche modo il placebo misura non lo zero, ma la linea di partenza, che non è mai zero, ma la linea di base della realtà, che è formata da molte caratteristiche e funzione e relazioni, che noi non conosciamo completamente, che presupponiamo e infine diamo per esistenti. In altre parole definendo noi la linea di base semplicemente definiamo un punto di partenza , prima del quale cosa c’è? Credo la nostra ignoranza di quello che è sotto la linea di partenza , dell’orizzonte della nostra conoscenza.

Placebo e nocebo
L’effetto placebo esiste e si può facilmente misurare; nella sperimentazione clinica, un nuovo farmaco si giudica efficace solo se dà risultati significativamente diversi da un placebo. La sperimentazione circa l'effetto placebo avviene in doppio cieco dove né chi compie il test - medico - né il paziente sono al corrente di quale sia il farmaco e quale il placebo.
L’effetto placebo è confermato dall’esistenza di un effetto nocebo, cioè un atto terapeutico che provochi un effetto negativo su di un sintomo o una malattia indipendentemente dalla sua specifica efficacia (il futuro del verbo nocere, letteralmente "nuocerò"). E’necessario considerare la componente "nocebo" in una terapia farmacologicamente attiva e validamente testata, qualora ci si trovi in presenza di effetto psicosomatico negativo dovuto a scarsa fiducia nel farmaco o nel medico curante.
Pertanto quando ci troviamo di fronte ad una valutazione di efficacia dobbiamo sempre tenere presente la presenza di un effetto placebo, che a seconda delle patologie e delle condizioni sperimentali può variare da un minimo del 5% ad un massimo del 80% in alcune situazioni tipo dolori lievi o “sensazioni” spiacevoli.

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Il risultato finale dell’effetto farmacologico è quello dedotto dall’effetto placebo. Lo stesso dicasi nel conteggio degli effetti collaterali che devono essere depurati dall’effetto nocebo che si registra nel braccio trattato con placebo.

Il placebo applicato allo studio delle cefalee
Nel campo delle cefalee l’effetto placebo è ben noto, e si registrano differenze notevoli tra gli studi. Si può avere negli studi di trattamento acuto una incidenza dell’effetto placebo nella riduzione della cefalea sino al 35-40%, mentre la scomparsa del dolore si ottiene con placebo solamente intorno al 20%. Viceversa negli studi di profilassi l’effetto placebo è molto elevato e nei primi due mesi può avvicinarsi al 40% ed oltre. Per questo è difficile ottenere risultati altamente significativi se non si fanno studi a lungo termine.
In un recente studio pubblicato sul Journal of Manipulative and PhysiologicalTherapeutics,  alcuni ricercatori tedeschi hanno cercato di capire perché negli studi clinici sul trattamento della cefalea tensiva si avesse una così elevata percentuale di successo anche nei gruppi  a cui veniva somministrato un placebo. Oltre ad essere efficaci nel 36% dei casi i trattamenti di controllo si sono dimostrati anche 2,5 volte più efficaci delle terapie non-farmacologiche, come cambiamenti nello stile di vita e tecniche di rilassamento. E l'efficacia è maggiore in caso di attacco acuto di mal di testa (39,6% di successo) piuttosto che come trattamento preventivo (32,8%). Ovviamente la cefalea tensiva presenta caratteristiche diverse rispetto all’emicrania, ma questo studio dimostra come l’effetto placebo sia una realtà della pratica medica che va studiata, conosciuta e utilizzati per ottimizzare le risposte terapeutiche. Non va usata per ingannare i pazienti.

Bibliografia essenziale

Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F. Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. Lancet. 2010 Feb 20;375(9715):686-95

Speciali JG, Peres M, Bigal ME.  Migraine treatment and placebo effect. Expert Rev Neurother. 2010 Mar;10(3):413-9

De la Fuente-Fernández R. The placebo-reward hypothesis: dopamine and the placebo effect. Parkinsonism Relat Disord. 2009 Dec;15 Suppl 3:S72-4