IL DOLORE NELL’ETA’ DELLO SVILUPPO: ASPETTI CLINICI ED EVOLUTIVI
PAIN IN CHILDHOOD: CLINICAL AND EVOLUTIONARY ASPECTS

B. Bellini(1), F. Lucchese(2), V. Guidetti(1)

1) Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile
I Facolta di Medicina e Chirurgia
Universita degli studi di Roma “ La Sapienza”
benedetta.bellini@studenti.unipr.it
vincenzo.guidetti@uniroma1.it)
2)Dipartimento di Psicologia, Universita degli studi di Roma “ La Sapienza”
(franco.lucchese@uniroma1.it)

Parole chiave: dolore; cefalea; eta evolutiva

L’ “Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore” definisce il dolore come “un’esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale”. Tale definizione non tiene in considerazione le caratteristiche e le differenze percettive, cognitive ed affettive legate all’eta nell’esperienza del dolore.
Bisogna tenere presente che, rispetto agli adolescenti, nei bambini l’anatomia della corteccia presenta un grado di sviluppo ancora incompleto.
Piu piccolo e il bambino, piu e difficile che riesca ad “etichettare” e distinguere sensazioni corporee e vissuti emotivi, cosicche i livelli psichico e somatico sono sempre piu profondamente legati fra loro. E' necessario che si raggiungano precise tappe maturative (in termini biologici e psico-sociali) perche i due livelli si possano “differenziare ” in termini “cognitivi”.
Gli stessi processi cognitivi sono successivamente influenzati dagli eventi che portano alla loro strutturazione (“modelli operativi interni”) ma anche il substrato biologico puo essere influenzato dagli eventi psico-sociali che sostanziano i processi cognitivi.
E’ necessario sottolineare che il bambino “non e un piccolo adulto” e molti sono gli aspetti che ne influenzano lo sviluppo in un reciproco determinarsi di fattori biologici ed ambientali.
"Il dolore e sempre incorporato in una matrice complessa di interazioni biologiche, psicologiche e sociali". “Il dolore clinico non puo mai essere visto principalmente come un fenomeno biologico o solo come un evento psicologico, ne puo essere separato dal contesto sociale" [1].
Il dolore nel bambino e influenzato da molti aspetti, strettamente collegati: anatomo-fisiologici, biologici, genetici, ambientali, temperamentali e cognitivi.
Tutti questi livelli sono coinvolti nella percezione e nell'espressione del dolore ed ogni livello presenta caratteristiche legate all’eta.
Il livello di maturazione biologica influenza la percezione e la risposta al dolore; inoltre la stessa espressione del dolore cambia con l’eta. Fino a poco tempo fa, si riteneva che la mancanza di mielinizzazione del sistema nervoso neonatale indicasse assenza di percezione del dolore, aspetto smentito da studi piu recenti.
Lo sviluppo del substrato anatomico deputato alla trasmissione del dolore si verifica prevalentemente nel periodo fetale e nei primi mesi di vita.
Nel neonato la densita dei nocicettori cutanei e uguale o eccede quella degli adulti; i tratti nervosi associati con la nocicezione sono completamente mielinizzati entro le trenta settimane di gestazione; lo sviluppo della neocorteccia inizia all’ottava settimana di gestazione mentre entro la ventesima e anatomicamente completata.
Inoltre, le connessioni talamo-corticali sono realizzate tramite sinaptogenesi tra la ventesima e la ventiquattresima settimana di gestazione.
Per quanto riguarda il dolore neuropatico, quello che si verifica nei bambini rimane poco chiaro.
Negli adulti la lesione del nervo produce allodinia meccanica, diminuzione della soglia di sensibilita cutanea del 16% rispetto ai controlli, ma nei neonati questo non avviene [2].
Da un punto di vista neurofisiologico il dolore e un evento complesso modulato da mediatori (noradrenalina, serotonina e dopamina) che evocano risposte a livello di diversi circuiti neurali.
La densita dei neurotrasmettitori aumenta gradualmente durante il periodo di gestazione, con un marcato incremento nel periodo perinatale e cambiamenti fino alla puberta.
Per cio che riguarda l'analgesia nel neonato, il trattamento del dolore nel cervello immaturo e molto diverso da quello del SNC maturo.
I neonati di sette giorni o meno richiedono significativamente meno morfina post-operatoria rispetto ai bambini piu grandi [3].
Alterazioni del sistema neurotrasmettitoriale (nello specifico quantita inferiori di noradrenalina a livello del liquido cerebrospinale) persistono anche nel corso dell’eta adulta in primati cresciuti in condizioni di deprivazione materna.
Ricordiamo che i fattori ambientali sono cruciali per la modulazione dell’espressione dei geni e per la differenziazione funzionale a livello cerebrale.
“Tutti i processi mentali sono biologici e quindi ogni cambiamento di tali processi e necessariamente organico". Inoltre, "l'apprendimento e l'esperienza hanno un ruolo critico nella regolazione dell'espressione genica. Ogni gene ha una doppia funzione: la funzione di modello che garantisce la fedelta della replicazione e la funzione trascrizionale che e sensibile a fattori ambientali" [4].
I rapporti tra dolore neonatale e temperamento emotivo nell'infanzia suggeriscono ulteriormente la diffusione capillare di questi cambiamenti neurobiologici, con conseguenze sulla vita adulta.
Vi sono anche differenze temperamentali nella percezione del dolore: i bambini con temperamento di tipo “amplificato” tendono a presentare risposte maggiori agli stimoli dolorosi.
Sono sempre maggiori le evidenze scientifiche che sottolineano che esperienze dolorose portano a cambiamenti strutturali e funzionali definitivi dei sistemi deputati alla percezione degli stimoli dolorosi (per esempio, la soglia della percezione degli stimoli dolorosi e piu bassa nei neonati pretermine sottoposti a cure intensive dolorose).
L’espressione del dolore dall’essere una risposta innata e adattiva a situazioni di pericolo puo divenire un modo per comunicare vissuti di tipo emozionale.
L’espressione del dolore puo quindi assumere un valore comunicativo: sintomi fisici possono veicolare richieste di attenzioni ed interesse dei genitori, possono essere volte ad ottenere vantaggi secondari e cosi via.
Esperienze ambientali sia positive che negative possono modificare sia la struttura che le funzioni cerebrali , con indelebili conseguenze a livello microstrutturale, biochimico e comportamentale.
Le esperienze comprese nelle relazioni sociali modificano la maturazione della corteccia prefrontale e gli eventi stressanti dell’infanzia aumentano il rischio di sviluppare disturbi dell’umore e d’ansia nell’adulto. Per esempio, piccoli volumi dell’ippocampo sono evidenti in adulti che hanno subito maltrattamenti nell’infanzia. Cosi come anche “malattie associate a stress portano a cambiamenti degenerativi nel cervello” [5].
Il dolore e un’esperienza soggettiva e nel corso dello sviluppo i bambini acquisiscono lentamente le competenze cognitive e cumulative necessarie per descrivere il dolore.
La sequenza evolutiva nella comprensione e percezione del dolore e la seguente: da zero a tre mesi, manca apparentemente la comprensione del dolore, e possibile che vi sia la memoria per gli eventi dolorosi, ma non del tutto dimostrata e le risposte al dolore sono dominate percettivamente. Da tre a sei mesi, vi e presenza di rabbia e tristezza nella risposta al dolore. Da sei a diciotto mesi, i bambini sviluppano una chiara paura delle situazioni dolorose, l’espressione del dolore avviene tramite “parole” e il bambino e in grado di localizzare alcuni tipi di dolore.
Fino a sei anni assistiamo alla “struttura prelogica del pensiero”: pensiero concreto e egocentrismo; il bambino differenzia i gradi di intensita del dolore e mette in atto strategie di evitamento delle situazioni dolorose. Da sette a dieci anni il pensiero operativo e concreto; il bambino e perfettamente in grado di distinguere fra se e l’ambiente. Vengono utilizzate strategie di coping piu elaborate e si e inoltre in grado di spiegare perche e presente un dolore e il valore dello stesso.
Per eta superiori a undici anni vi e la capacita di pensiero astratto e introspezione (“pensiero formale”); aumenta l’uso ed il repertorio di strategie mentali o cognitive di coping.
I processi di apprendimento sono implicati nella strutturazione e cronicizzazione delle modalita di risposta al dolore: devono essere considerati il ruolo di modelli familiari,l’ attribuzioni di significati e credenze sulla salute e sulla malattia, cio anche in relazione all’eta del bambino.
Pare, inoltre, che esistano differenze di genere nella percezione del dolore cosicche i maschi sembrano avere una piu alta soglia dolorosa e una maggiore tolleranza degli stimoli dolorosi.
Riguardo alle conseguenze “life lasting” di eventi dolorosi, i bambini nati pretermine continuano a presentare anche da adolescenti un’ipersensibilita al dolore e una maggiore tendenza a sviluppare sindromi dolorose, questo avviene maggiormente nelle femmine che nei maschi .
Relativamente al “dolore alla testa” (cefalea), e stato dimostrato che esiste una relazione tra eventi significativi perinatali e severita emicranica: pazienti ricoverati nell’unita intensiva neonatale (NICU) hanno mostrato un inizio di emicrania in eta piu precoce e maggiori livelli di dolore rispetto a quelli che non sono stati nelle NICU alla nascita.
Fattori anatomici,biochimici e psicologici sono strettamente associati nell’influenzare l’inizio della cefalea e le sue caratteristiche cliniche.
La severita dell’attacco di cefalea puo essere caratterizzato da intensita del dolore, presenza e intensita di sintomi associati, durata dell’episodio, influenza su varie attivita, frequenza della cefalea e dell’uso dei farmaci .
La validita dell’informazione ottenuta dai bambini e come questa sia ricevuta e capita da essi stessi e influenzata dal loro livello di sviluppo cognitivo e affettivo. Bisogna considerare differenti fattori cognitivi quando si ha a che fare con bambini con cefalea: cause di malattia, da spiegazioni piu “concrete” a altre piu interne e psicologiche; sviluppo del linguaggio, importante per l’accuratezza della diagnosi e per l’intervento psicologico; percezione della severita della malattia, dove diversi tipi di comportamento durante la sintomatologia si correlano a diverse caratteristiche cliniche; concetto di tempo, la cui comprensione si sviluppa nella tarda infanzia.
Infine, e interessante ricordare che anche il comportamento verbale e non verbale dei genitori influenza il livello di intensita del dolore riportato dai bambini e che pertanto esiste una stretta relazione tra dolore, caratteristiche familiari e inabilita funzionale legata al dolore del bambino.

BIBLIOGRAFIA

McGrath PA (1989). Evaluating a child's pain, J Pain Symptom Manage; 4(4):198-214.
Howard RF, Walker SM, Mota PM, Fitzgerald M. (2005). The ontogeny of neuropathic pain: postnatal onset of mechanical allodynia in rat spared nerve injury (SNI) and chronic constriction injury (CCI) models , Pain; 115(3):382-9.
Nandi R, Fitzgerald M. (2005). Opioid analgesia in the newborn, Eur J Pain.; 9(2):105-8.
Kandel ER (1998). A new intellectual framework for psychiatry, Am J Psychiatry.; 155(4):457-69.
Lyons DM (2002). Stress, depression, and inherited variation in primate hippocampal and prefrontal brain development, Psychopharmacol Bull.; 36(1):27-43.

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