Numerose affinità per due patologie solo in apparenza distinte

          Epilessia ed emicrania:

due facce della stessa medaglia ?

di Enrico Volpe (*)

Esistono due evidenze che inducono a pensare che l’ipotesi di una affinità dal punto di vista patogenetico e clinico, tra epilessia ed emicrania, possa essere praticabile:

• alcuni aspetti clinici in comune,
• la presenza, con incidenza maggiore, tra gli epilettici di emicrania.

L’epilessia è un disordine caratterizzato da crisi ricorrenti, legate ad alterazioni funzionali del SNC con scariche di attività neuronale improvvisa, eccessiva e disordinata. Nel corso di una crisi epilettica, il paziente può presentare manifestazioni variabili, tra cui disturbi sensitivi/sensoriali, alterazioni della coscienza e delle funzioni superiori, convulsioni.
Circa il primo assunto, numerosi studi del passato ( 1-2-3-4-5 ) e recenti ( 6-7-8 -9 ) hanno sottolineato l’esistenza di aspetti in comune tra epilessia ed emicrania:

• entrambi i disordini presentano un certo grado di familiarità e possono essere caratterizzati dalla presenza dell’aura,
• entrambi i disordini si manifestano con attacchi periodici, spesso precipitati dagli stessi fattori, come l’esposizione a flash luminosi o alla luce intermittente,
• anomalie elettriche cerebrali, osservabili all’EEG, possono essere presenti in entrambi i disordini,
• pazienti emicranici possono accusare, durante gli attacchi, confusione mentale o restringimento della coscienza simili a quelli delle crisi comiziali,
• carattere episodico delle crisi in entrambi i disturbi,
• alterazioni di umore, comportamento e coscienza presenti in entrambi disturbi,
• situazioni focali, sensitive e motorie, allucinazioni,
• episodi cefalalgici in pazienti epilettici.

L’altro aspetto, cioè l’occorrenza di emicrania durante un evento critico epilettico (possibilità che l’emicrania preceda la crisi epilettica come aura, che  si manifesti come crisi, che  può seguire la crisi), soprattutto quando si presenta nella fase postcritica dell’epilessia (mentre è più rara la presenza di crisi epilettiche dopo un attacco di emicrania), ha fatto coniare il termine di migralepsy ( in italiano migralessia ) neologismo nato dalla fusione tra migraine ed epilepsy.

Ricordiamo che l’associazione fra due condizioni morbose in generale può essere conseguenza della casualità o dipendere da nessi causali legati ad una condivisione di meccanismi patogenetici o derivare da fattori intrinseci ad una di esse in grado di facilitare la comparsa della seconda.

Un classico esempio di associazione fra due condizioni neurologiche è appunto quello riguardante l’epilessia e l’emicrania, esempi prototipici di disturbi parossistici cerebrali.

Tale associazione è stata oggetto di acceso dibattito fin dalla nascita della disciplina neurologica.

Le prime osservazioni risalgono al XIX secolo in cui studiosi incuriositi dalle numerose similitudine tra epilessia ed emicrania avevano intuito la possibilità di una causa in comune tra queste due condizioni; ma per anni tale opinione è rimasta obsoleta fino a quando, più recentemente, le tecniche moderne di studio molecolare hanno focalizzato l’attenzione sulle patologie da canale (canalopatie), affezioni che condividono come momento patogenetico la presenza di una anomalia di funzione dei canali ionici.

Quindi l’intuizione del passato sulla comorbilità tra emicrania ed epilessia ha ripreso vigore in un’ottica che vede coinvolti gli aspetti patogenetici e clinici, più che il semplice nesso di casualità.

Ed è in questa ottica che la ricerca scientifica va attualmente indirizzandosi, avvalendosi di nuove esperienze cliniche, neurofisiologiche e farmacologiche.                   

E’ ormai noto che l’uso del Topiramato, farmaco antiepilettico, nell’emicrania ( con e senza aura ), alla dose media di 100 mg/die, ha dato risultati decisamente validi, tali da indurre la Commissione Ministeriale per il farmaco a concedere al farmaco l’indicazione per l’emicrania e che la Lamotrigina, alle dosi di 100 mg/die, ha dimostrato una spiccata efficacia nella profilassi dell’emicrania con aura (10). Peraltro l’uso di tecniche di neuroimmaging ha consentito di confermare nell’uomo in corso di aura emicranica la presenza di un fenomeno glutammato-mediato, simile alla CSD (Cortical Spreading Depression), caratterizzato da una lenta e transitoria ondata di eccitazione neuronale corticale seguita da una fase di depressione dell’attivita nervosa  ( 11 )

Molti AA ( 12-13-14 ) sulla base di studi epidemiologici esprimevano già un parere favorevole ad un legame genetico tra le due forme morbose.

Va comunque ricordato che è esistito, ed esiste, una corrente di pensiero che invece ritiene che il nesso tra epilessia ed emicrania sia del tutto casuale (15-16-17 ).

La questione è ancora aperta e sicuramente nuovi studi ed evidenze porteranno in futuro  ulteriori contributi che serviranno a chiarire l’annoso dubbio : l’emicrania e l’epilessia sono l’espressione clinica diversa  di uno stesso momento patogenetico? Quali sono i meccanismi che sottendono ad una diversa espressione clinica dello stesso evento parossistico cerebrale?

Noi saremo partecipi ed attenti a recepire qualsiasi chiarimento scientifico utile a dirimere questo, ormai troppo datato, dubbio.

Bibliografia

1) Gowers WR (1907), The borderland of epilepsy, London: Churchill, 76-87.                                                

2) Ulrich M (1912); "Beitrage zur Etiologie und zur klinischen Stellung der Migrane", Mschr.   Psychiat. Neurol., 31, 134-203.

3) Ely FA (1930), "The migraine epilepsy syndrome", Arch. Neurol. Psychiat 24: 943-949.

4) Jackson JH, (1932), Selected writings 2, Taylor ed.London: Hodder Stoughton, 371.

5) Selby G, Lance JW (1960); Observations of 500 Cases of migraine and allied vascular headache", J.Neurol.Neurosurg.Psychiat.,23,23-32.

6) Muranaka H, Fujita H, Goto A, 0sari S, Kimura Y.(2001),"Visual symptoms in epilepsy and      migraine. Epilepsia 42, 62-66.

7) Panayiotopoulos CP (1999), "Elementary visual hallucinations, blindness, and headache in idiopatic occipital epilepsy J.Neurol.Neurosurg. Psychiat., 66: 536-540.

8) Ottman R, Lipton RB (1994), "Comorbidity of migraine an epilepsy" Neurology 44: 2105-2110.

9) Walker M.C.,Smith J.M.,Sisodiya S.M.,Shorvon S.D.(1995)," Case of single partial status epilepticus in occipital lobe epilepsy misdiagnose'd as migraine",Epilepsia 36, 1233-1236.

10) D'Andrea G., Granella F., Cadaldini M., and Manzoni GC. (1999 ): Effectiveness of Lamotrigine in the ... Cephalalgia 19: 70-71. 

11) Sprenger T.,Goadsby P j.. ( 2009): Migraine pathogenesis and state of pharmacological treatment options, BMC Med. 2009 Nov 16;7:71.

12) Bassoe P (1933), "Migraine", JAMA,101: 599.

13) Alvarez G.(1959), "Migraine and egilepsy", Neurology 9: 487-491.

14) Selby G, Lance JW (1960); Observations of 500 Cases of migraine and allied vascular headache", J.Neurol.Neurosurg.Psychiat.,23,23-32.

15) Beaumanoir A (1993), "An EEG contribution to the study of migraine and of the association of migraine and epilepsy in childhood", in Andermann F, Beaumanoir A, Mira L, Roger J, Tassinari

16) Panayiotopoulos CP (1987), "Difficulties in differentiating migraine and epilepsy“Based on clinical and EEG findings", in Andermann F, Lugaresi E eds. Migraine and epilepsy, Boston: Butterworths, 31-46.

17) Hockaday JM, Newton R (1988), "Migraine and epilepsy", in JM Hockaday ed., Migraine in childhood, London: Butterworths, 88-104.