LA CEFALEA NON TRAUMATICA IN PRONTO SOCCORSO:
STRATEGIE TERAPEUTICHE

NON-TRAUMATIC HEADACHE IN THE EMERGENCY:
THERAPEUTIC STRATEGIES

Amedeo D’Alessio, Centro Cefalee A.O.R.N. “G. Rummo” – Benevento
amedeo.dalessio@alice.it

Key words: Pronto Soccorso; Terapia; Cefalea.

Il paziente cefalalgico che, in preda ad un attacco di intensita grave, si rivolge al Pronto Soccorso, provoca spesso nel medico un comportamento prudente: egli viene frequentemente sottoposto a indagini strumentali quali TC, ecodoppler, esami di laboratorio o, addirittura viene ricoverato, al fine di escludere una cefalea secondaria.
Il trattamento delle cefalee in Pronto Soccorso e diviso in due fasi: inquadramento diagnostico e trattamento farmacologico. Dal momento che solitamente i pazienti che si presentano in PS sono molto agitati e preoccupati dal proprio mal di testa, vi e spesso una tentazione di iniziare immediatamente l’approccio farmacologico. Tuttavia non bisogna assolutamente dimenticare che e sempre necessario porre prima una diagnosi accurata e solo successivamente iniziare una terapia. Spesso i pazienti emicranici che si presentano in PS tendono ad avere numerosi attacchi o necessitano di ulteriore terapie.
Il Sumatriptan per via sottocutanea e efficace nell’ 87% dei pazienti, alleviando non solamente il dolore, ma anche la nausea e il vomito [1] [2]. Il Sumatriptan si somministra a un dosaggio di 6 mg e puo essere ripetuto dopo 1 ora in caso di risposta parziale, fino ad un massimo di 2 iniezioni nelle 24 ore. E’ assolutamente controindicato nei pazienti con ipertensione arteriosa non ben controllata farmacologicamente, nei pazienti con malattia coronarica, epatica o renale, in gravidanza o nei pazienti che soffrono di emicrania basilare o emiplegica. Inoltre non si consiglia l’utilizzo nei soggetti con cefalea e deficit neurologici concomitanti, perche e difficile in PS differenziare un’emicrania con aura da una cefalea da ictus in evoluzione. Il Sumatriptan, pertanto, dovrebbe essere utilizzato solamente dopo aver formulato una diagnosi: non deve essere utilizzato assolutamente come test diagnostico, dal momento che le cefalee associate a meningite e ad arterite a cellule giganti in alcuni casi possono rispondere al Sumatriptan.
Spesso i pazienti che si presentano in PS hanno presentato una cefalea improvvisa, associata a prolungati periodi di vomito: se si sospetta una disidratazione, e opportuno idratare i pazienti per via endovenosa. Inoltre, presentando molti pazienti fono o fotofobia, e utile collocarli in stanza buia e possibilmente silenziosa.
Anche la Diidroergotamina (DHE), data per via endovenosa in associazione alla Metoclopramide, e spesso utile nel trattamento della crisi emicranica [2] [3]. Il paziente viene premedicato con 10 mg di Metoclopramide, e dopo 30 minuti viene somministrata DHE al dosaggio di 0.5-1 mg per infusione endovenosa lenta in due minuti. La DHE puo essere ripetuta, se necessario, dopo un’ora allo stesso dosaggio. La DHE e controindicata nelle malattie vascolari, in caso di ipertensione non controllata e in gravidanza. Gli effetti collaterali possono essere nausea, vomito e crampi muscolari.
Se Sumatriptan e DHE sono controindicati, si puo ricorrere all’utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come Ketoralac per via intramuscolare, ad un dosaggio iniziale di 30-60 mg, seguito da una dose successiva di 30 mg. dopo 8 ore. Ottima risposta si ottiene anche con l’utilizzo di Acido Acetilsalicilico (ASA) al dosaggio di 1000 mg. per via endovenosa [2] [4].
Gli antagonisti dopaminergici come la Metoclopramide, la Proclorperazina e la Clorpromazina, somministrati per via orale, rettale o parenterale, sono molto efficaci per contrastare nausea e vomito spesso associati all’emicrania [2]. In PS, la somministrazione endovenosa di questi farmaci e spesso molto efficace sia da sola che in associazione a DHE. Data l’alta frequenza di ipotensione ortostatica conseguente all’uso di Clorpromazina, si consiglia di infondere preventivamente 500 cc. di soluzione fisiologica prima di somministrare 10 mg. endovena di Clorpromazina, ripetibili dopo 60 minuti in caso di necessita. Come effetti collaterali si segnalano acatisia, sonnolenza, crisi distoniche acute ed altri segni extrapiramidali, come torcicollo e crisi oculogire.
Un’altra possibilita terapeutica di successo, specie in corso di stato di male emicranico, e rappresentata dall’utilizzo dei Corticosteroidi come il Desametasone al dosaggio di 10 mg. endovena, seguito da una dose di 4 mg. ogni 6 ore in caso di necessita [2] .
Il trattamento sintomatico piu efficace per la cefalea a grappolo e rappresentato dal Sumatriptan, somministrato al dosaggio di 6 mg. per via sottocutanea, eventualmente con una seconda dose ripetibile dopo almeno un’ora (max due somministrazioni nelle 24 ore) [2]. L’Ossigeno, somministrato ad una velocita di flusso di 7 litri/min per 10-15 minuti, rappresenta sicuramente una seconda scelta o una scelta di combinazione, dimostrando una buona e rapida efficacia e soprattutto l’assenza totale di eventi avversi.
L’uso del PS per il trattamento di una cefalea primaria rappresenta sicuramente uno spreco di energie e di risorse economiche. I pazienti che si rivolgono frequentemente al PS per la propria cefalea dovrebbero essere inviati allo specialista del Centro Cefalee, che avra il compito di impostare una valida e personalizzata terapia sia per la profilassi che per l’attacco.

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