B.Ciccone (*), G.Griso, G. D’otolo,
Ambulatorio Athena, Saviano, Acerra (AV)
(*) Neurofisiopatologo
ambulatorio@biagiociccone.it
Parole chiave: cefalea, dolore, cronicita, approccio integrato
La cefalea di tipo tensivo e, tra le cefalee primarie, una delle piu frequenti nella popolazione generale, con un’epidemiologia compresa fra il 48% ed il 78%. Ma e anche una delle forme meno conosciute dal punto di vista patogenetico, in quanto presenta numerosi fattori/cofattori scatenanti e a causali. E’ inoltre anche la forma piu insidiosa per lo specialista dal punto di vista diagnostico differenziale, perche spesso puo nascondere forme temibili di cefalea secondaria (disfunzioni ATM, tumori cerebrali, ipertensione endocranica, infezioni del SNC, ecc.).
La forma tensiva cronica (C-TTH) e caratterizzata, come riportato dalla classificazione internazionale del 2004 (ICDH 2004), da cefalea con frequenza maggiore di 15 giorni al mese e presente per piu di 180 giorni all’anno; il dolore e generalmente costrittivo, gravativo, non pulsante, bilaterale; nausea lieve, assenza di vomito; solo fotofobia oppure fonofobia; l’intensita del dolore generalmente e lieve-moderata.
Il paziente con C-TTH presenta frequentemente una elevata comorbidita psicologica/psichiatrica, con una percentuale che oscilla tra il 40% ed il 84%.
Una revisione di tutti gli studi trasversali, che hanno valutato l’associazione tra emicrania e disturbi psichiatrici - secondo i criteri IHS (2004) per la diagnosi di cefalea e i criteri del DSM IV per la diagnosi psichiatrica -, ha mostrato che i soggetti emicranici rispetto ai non emicranici presentano un rischio piu elevato di Depressione Maggiore, Disturbo da Attacchi di Panico e Fobia. In particolare uno studio di Breslau et al.(2003), ha riscontrato che i soggetti con emicrania hanno un rischio maggiore di sviluppare depressione nell’arco di due anni (10,5%) se comparati con i soggetti non affetti da cefalea (2%) e con quelli affetti da cefalea di tipo non emicranico (5,1%); inoltre gli individui con depressione hanno una probabilita significativamente piu elevata di sviluppare l’emicrania (9,3%) nello stesso periodo, se comparati con quelli senza depressione (2,9%). Nei pazienti con emicrania in cui si manifestano sia disturbi d’ansia che disturbi depressivi, l’esordio dei disturbi d’ansia precede quello dell’emicrania in circa l’80% dei casi, mentre i disturbi depressivi sono gli ultimi ad esordire.
Per quanto riguarda, invece, la cefalea di tipo tensivo, alcuni studi hanno messo in evidenza come la comorbidita psichiatrica sia maggiore nei pazienti con cefalea di tipo tensivo cronica rispetto a quella episodica. Inoltre, nella cefalea di tipo tensivo sono piu frequenti i disturbi ansiosi rispetto ai depressivi. Tra i primi quello diagnosticato piu frequentemente e l’ansia generalizzata.
Considerando l’influenza della frequenza delle crisi cefalalgiche sulla comorbidita psichiatrica, sembra che l’associazione con ansia e depressione sia nell’emicrania che nella cefalea tensiva aumenti significativamente con l’aumentare della frequenza delle crisi. Ecco perche i soggetti con forma cronica di mal di testa, cioe che ne soffrono per piu di 15 giorni al mese, hanno quasi sempre anche un disturbo dell’umore associato. In conclusione il riscontro di comorbidita psichiatrica/psicologica in pazienti con cefalea primaria potrebbe peggiorare gli esiti della cefalea con una percentuale di successo della cura inferiore rispetto ai pazienti che non presentano alcun disturbo psichiatrico/psicologico, se non trattati anche dal punto di vista psicologico.
Da qui l’importanza di valutare i pazienti con cefalea anche da un punto di vista psicopatologico, di effettuare una diagnosi precoce e di impostare un trattamento adeguato. Cioe tutti i soggetti con mal di testa frequente dovrebbero sottoporsi anche ad una valutazione dei fattori di stress (valutazione psicofisiopatologica) al fine di una scelta mirata e personalizzata della terapia farmacologica e NON farmacologica da parte dello specialista e quindi di un migliore risultato di cura.
In questo quadro la patogenesi della CTTH e ancora tutta da definire, anche rispetto all’ipotesi multifattoriale costituita da una aumentata dolorabilita dei muscoli pericraniali (Fernandez-de-las Penas et al, 2007) e da un abbassamento della soglia al dolore pressorio in sede cranica ed extracranica (Buchgreitz, 2007). Tutto questo si associa poi al meccanismo patofisiologico della sensitizzazione centrale ad opera delle fibre dolorifiche A delta e C dei tessuti miofascali pericranici che perifericamente scaricano attraverso le via ascendenti del dolore verso la corteccia motoria ed il talamo, determinando prima una sensitizzazione nocicettiva periferica e poi centrale con un rafforzamento della percezione cronica del dolore, per ridotta inibizione delle vie efferenti e rafforzamento facilitatorio solo di quelle afferenti.
Appare quindi fondamentale in questi pazienti un approccio multidisciplinare e integrato per la terapia preventiva e sintomatica. Innanzitutto il paziente va correttamente valutato sia da un punto di vista neurologico che psicologico, quindi informato, educato e sostenuto nella ricerca delle soluzioni possibili al suo dolore cronico. La medicina convenzionale fornisce come cura una terapia farmacologica divisa in terapia sintomatica e terapia di profilassi, oltre ad una terapia non farmacologica basata sull’utilizzo della psicoterapia e del biofeedback. La medicina non convenzionale negli ultimi anni ha documentato successi incoraggianti con varie tecniche quali l’agopuntura, la chiropratica, la terapia cranio-sacrale, lo shiatsu. Fondamentale e anche la correzione dello stile di vita e la tenuta di un diario cefalea
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