Giuseppe Capo, U.O.C. Neurologia Azienda Ospedaliera Universitaria San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona – Salerno
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La cefalea nel P.S. e patologia estremamente frequente: tra l’1 e il 4,5 % degli accessi in P.S. sono attribuibili a tale motivo.
I soggetti che ricorrono al P.S. per cefalea presentano forme estremamente dolorose ed invalidanti e vi giungono spesso quando la loro automedicazione abituale ha fallito.
Negli ambulatori neurologici e medici in generale oltre il 90 % delle cefalee sono forme primarie; e stato calcolato invece che presso i P.S. la percentuale delle forme primarie si riduce a circa 81% , l’altro 19% sono forme secondarie. E’ percio necessario che maggiore attenzione venga dedicata in P.S. a tale patologia.
Il quesito che piu urgentemente richiede una corretta risposta in P.S. e l’esclusione di una cefalea secondaria.
Il neurologo si trova pertanto di fronte ad un paziente estremamente sofferente cui deve porre, se vuole correttamente chiarire la diagnosi, una serie di domande:
Soffre da tempo di mal di testa?
Una risposta negativa ci porta ad una maggiore attenzione , ma anche , una risposta positiva ci tranquillizzerebbe solo nel caso in cui venisse confermato che la cefalea attuale e simile a quella di cui, ad intervalli piu o meno regolari, si soffre da tempo.
E’ diverso dagli altri mal di testa?
Spesso infatti possiamo trovarci di fronte al paziente che e un cefalalgico abituale ma che questa volta presenta un mal di testa diverso (“piu intenso , con segni di accompagnamento differenti e piu marcati etc.”).
Come e iniziato?
Una modalita di esordio improvvisa, specie se nel corso di uno sforzo fisico o di situazioni che possano giustificare rialzi pressori notevoli , deve sempre metterci in sospetto di un evento vascolare emorragico ( es. colpo di pugnale rachideo dell’emorragia sub aracnoidea) .
Ma e stato acutissimo?
Proprio perche estremamente importante per indirizzare un giudizio diagnostico verso forme secondarie estremamente gravi tale aspetto va indagato ulteriormente facendo capire al paziente che per acutissimo si intende qualcosa che e insorto con estrema violenza nel giro di qualche secondo.
E’ pertanto mandatorio insistere a lungo su tale aspetto in maniera da evitare fraintendimenti .
Nel caso di positivita di risposta di inizio acuto – acutissimo va ulteriormente chiesto:
Cosa stava facendo quando e iniziato ?
Tutte le attivita che possono determinare aumenti pressori (sforzo fisico, momento di stress emotivo particolare, attivita sessuale etc.) devono metterci in allarme per un episodio emorragico se si associano ad inizio acutissimo.
6) Ci sono dei periodi (settimane o mesi) liberi dalla cefalea?
Una risposta positiva sembra farci ritenere improbabile una cefalea secondaria.
7) A quali altri segni e sintomi si accompagna il mal di testa?
La fotofobia, fonofobia, nausea e vomito ci fanno pensare ad un’emicrania specie se il dolore e pulsante, intenso e a localizzazione emicranica.
Un dolore lieve medio diffuso a tutto il capo, meglio se a cerchio che stringe o solo localizzato alla fronte o alla regione occipitale, per lo piu senza segni di accompagnamento o solo con lieve foto o fonofobia ci indirizzano ad una cefalea tensiva.
Un dolore periorbitario, intensissimo, unilaterale, associato a lacrimazione, naso chiuso o secrezione nasale o occhio rosso o ptosi o miosi unilaterali, specie se pressocche quotidiano o anche fino a tre volte al di, sempre alla stessa ora, ci indirizza ad una cefalea a grappolo.
Il passo successivo sta nell’esame obiettivo generale : valutare ad esempio la presenza di febbre, rialzi pressori, arterie temporali dilatate e rigide etc.; eseguire l’esame neurologico in particolare soffermandosi nella ricerca di segni meningei se l’inizio e stato acutissimo e comunque ricercare tutte le alterazioni di coscienza, sopore etc. o deficitarie di nervi cranici etc. che possano essere spia di interessamento del SNC.
Procedere ad esami ematochimici generali in particolare ad un emocromo, VES, PCR etc. quale spia di infezioni in atto.
Ancora ricorrere alle neuroimaging nel sospetto di una forma secondaria .
I segnali di allarme di una cefalea secondaria possono cosi riassumersi :
1) Insorgenza improvvisa di una cefalea qualitativamente differente e/o molto intensa; 2) Esordio dopo la quarta decade; 3) Decorso progressivamente ingravescente; 4) Modificazioni delle caratteristiche della cefalea; 5) Provocata da tosse , attivita fisica o sessuale; 6) Mancata risposta a terapie adeguate; 7) Obiettivita generale e/o neurologica positiva.
Per la diagnostica differenziale tra le principali cefalee primarie :
Le cefalee con carattere di emergenza sono :
a) emorragia sub aracnoidea ; b) cefalea in warning leaks ; c) emorragia cerebrale; d) dissecazione carotidea ; e) trombosi dei seni ; f) patologia infettiva ; g) encefalopatia ipertensiva .
Le cefalee con carattere di urgenza sono :
a) Cefalea tumorale ; b) Cefalea da sforzo ; c) Arterite temporale ; d) Cefalea in ematoma sottodurale .
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