LE LINEE GUIDA SISC 2011: LA TERAPIA NON FARMACOLOGICA
NEL TRATTAMENTO DELLE CEFALEE PRIMARIE

SISC 2011 GUIDELINES: NON PHARMACOLOGICAL TREATMENT

OF PRIMARY HEADACHES

 

A. Leo - Centro cefalee  A. O. S. G. Moscati,  Avellino
Istituto Freudiano per la clinica, la terapia e la scienza, Roma

alfonso.leo@tin.it

Introduzione

Gli approcci possibili al trattamento delle cefalee sono quello farmacologico e quello non farmacologico. Tuttavia il trattamento farmacologico presenta notevoli problematiche legate alle remore da parte dei pazienti all’uso continuato di farmaci; per tali motivi i trattamenti non farmacologici delle cefalee hanno avuto una crescente attenzione dovuta, soprattutto, alla mancanza di effetti collaterali potenzialmente pericolosi e imprevedibili.

 

Le tecniche non farmacologiche

Molte associazioni professionali riferiscono che le cefalee sono tra le patologie che più si avvalgono di terapia non farmacologiche [1].

Le tecniche usate sono numerose ma tra le più studiate abbiamo il biofeedback, nelle sue varie articolazioni (EMG-biofeedback, hand temperature- biofeedback, biofeedback vasomotorio, neuro- biofeedback), tecniche di rilassamento (training autogeno, rilassamento muscolare progressivo, auto-ipnosi), interventi cognitivo comportamentali o la combinazione delle varie tecniche.

Sono stati fatti studi anche su musicoterapia o yoga con risultati, riferiti, incoraggianti [2].

I problemi nella valutazione dell’efficacia di queste tecniche sono soprattutto metodologici, poiché non è facile stabilire un confronto rispetto a un “placebo” così come accade nei trattamenti farmacologici. Una recente metanalisi [3] ha definito come criteri per il trattamento “placebo” fattori di trattamento aspecifici a tutte le terapie psicologiche, caratteri non meglio specificati o li ha paragonati ai soggetti ancora in lista di attesa per ricevere una qualsiasi forma di trattamento.

Va tuttavia sottolineato che esistono molte perplessità sulla possibilità di paragonare tali entità visto che anche la semplice lista d’attesa con la tenuta di un diario per la cefalea, di per sé tende a migliorare l’outcome della cefalea [4].

La metanalisi, citata in precedenza [1], afferma che le semplici strategie di “coping” applicate alla vita quotidiana portano ad una stabile diminuzione del numero e dell’intensità delle cefalee.

Altra importante conclusione riportata in questo studio è data dalla non statisticamente significativa diminuzione nel consumo di farmaci nei soggetti sottoposti a trattamenti psicologici, nonostante la diminuzione dell’intensità e della frequenza dei sintomi della cefalea, dato apparentemente in contrasto con le brillanti considerazioni finali che parlano di una efficacia dei trattamenti psicologici in età pediatrica e giovanile con un’evidenza di tipo 1a per trattamenti della durata di almeno 1 anno e oltre anche se alla fine conclude affermando che “sono necessari ulteriori dati per stabilire che i trattamenti psicologici sono una valida opzione nella clinica delle cefalee”.

Una review pubblicata nel 2005 su Revue neurologique afferma che il trattamento psicologico è da considerare il trattamento di prima scelta in età pediatrica, rispetto alla terapia farmacologica di profilassi in quanto priva di effetti collaterali [5], come se la scelta potesse essere effettuata non sulla base dell’efficacia, ma sulla base del non far danni.

Baumann RJ. in un articolo conclude che, forse, il trattamento con i vari metodi comportamentali, potrà ridurre il numero e l’intensità degli attacchi di cefalea, ma soprattutto, insegnerà al paziente a saperci fare con il proprio sintomo, a permettere loro di poter credere di avere il controllo della propria salute e così a non dover ricorrere tanto facilmente a medici e medicine [6].

Un possibile approccio alternativo è, di conseguenza, rappresentato dalla psicoanalisi.

Le linee guida della Società Italiana per lo Studio delle Cefalee per il trattamento dell’emicrania non menzionano, ovviamente, la psicoanalisi come possibile trattamento dell’emicrania ed in letteratura non esistono studi che trattano dell’argomento, infatti, è detto: “Da segnalare la mancanza di studi controllati riguardanti interventi di psicoterapia (individuale) di tipo psicodinamico ed interventi di terapia familiare, nonostante la sua efficacia sia ampiamente supportata dall’esperienza clinica”.

L’ovvia impossibilità di effettuare una possibile comparazione con un trattamento “placebo” impediscono una valutazione della psicoanalisi come possibile approccio al bambino ed all’adolescente con cefalea secondo i canoni della Evidence Based Medicine.

Tuttavia tutti i manuali per il trattamento delle cefalee e dell’emicrania raccomandano, in maniera generica, la comunicazione col paziente sino a giungere a prescrivere al medico di “lasciare parlare il paziente” [7] quasi come se fosse qualcosa di inconsueto, quasi come se il medico già sapesse tutto, come se incarnasse quel grande Altro che tutto sa e che non ha bisogno neanche del vissuto del paziente per fare diagnosi.

L’approccio psicodinamico alla cura del dolore cronico e delle cefalee in particolare risale già dall’opera di Freud.

Freud fu accompagnato dall’emicrania, ma anche da altri dolori, per tutta la sua vita, per cui non meraviglia che del dolore e di un possibile approccio psicoanalitico, se ne parli un po’ in tutta la sua opera, anzi egli avrebbe voluto scrivere una monografia, ma, poi, non ne fece mai nulla.

Freud, tuttavia, continuò a cercare una via alla cura di questi dolori cronici anche nell’infanzia ma senza mai giungere ad una reale sistematizzazione.

Avere a che fare con un sofferente che tende ad identificarsi col suo dolore cronico apre ampi spazi all’intervento psicoanalitico, anche se non si potrà mai giungere ad una reale sistematizzazione ed ad una possibile validazione di tale approccio secondo i canoni della E.B.M., ma la psicoanalisi può essere uno strumento in quanto, come definita da Jacques Alain Miller: “Psicoanalisi, scuola d’ironia, di scetticismo, d’irriverenza, in definitiva antimoderna” [8] cioè proprio contro quella concezione della “Medicina Moderna”, la medicina basata sull’E.B.M. e che quindi prescinde da essa.

Il medico che adotta tale strumento, benché in un contesto non usuale, al di fuori della normale seduta, tuttavia lascia uno spazio all’inconscio del paziente, facendo così, in qualche modo, ancora psicoanalisi, facendo così di ogni paziente un “singolare”, valorizzando in ognuno di essi la propria specificità, dando così spazio a tutte le forme di nuovi sintomi che si riscontrano nella nostra società, tra cui spicca la cefalea in tutte le sue varie manifestazioni cliniche.

Non possiamo che concludere, quindi, che il trattamento psicologico, in tutte le sue articolazioni, rappresenta una valida alternativa a patto che non si cerchi un impossibile validazione secondo i canoni della E.B.M. sicuramente non utili in un contesto in cui le variabili sono tante e il trattamento è per definizione quanto di più “singolare” possibile.

 

Bibliografia