LA SINUSITE, QUANDO SOSPETTARLA?

SINUSITIS, WHEN TO SUSPECT IT ?

 

G. D'Agostino Fiorenza, Dirigente Medico di I Livello - U.O.C. di O.R.L., P.O. “Umberto I” – Nocera Inferiore – A.S.L. Salerno

gedagost@tiscali.it

Parole Chiave: Seni Paranasali, Rinosinusite, Clearance muco-ciliare

 

Sommario: La patologia flogistica a carico dei seni paranasali è frequentemente causa di sintomatologia dolorosa a livello cefalico. La frequenza di tale patologia ha fatto sì che nella concezione generale della popolazione, e spesso anche della classe medica, si sia sviluppato l’assioma dolore alla testa = sinusite.

Lo specialista O.R.L. pertanto viene consultato, spesso in prima battuta, nell’iter diagnostico della sintomatologia dolorosa cefalica per confermare o escludere una genesi dal distretto rino-sinusale.

Nella presente relazione verrà esaminata la patogenesi e la semeiotica della patologia flogistica rino-sinusale e la sua diagnosi differenziale nei confronti delle altre cefalee.

 

Anatomo-Fisiologia

I seni paranasali sono cavità aeree presenti nelle ossa della parte anteriore del cranio che circonda le fosse nasali, alcuni già presenti alla nascita, altri si sviluppano nel corso dell’età pediatrica-adolescenziale fino a raggiungere le dimensioni definitive in età adulta.

Hanno funzione di cavità di risonanza per la voce; di alleggerire il peso del cranio e di isolamento termico.

Si distinguono quattro paia di seni paranasali disposti in modo simmetrico: i seni frontali, etmoidali, mascellari e sfenoidali. Essi comunicano con le fosse nasali attraverso un orifizio chiamato ostio che rappresenta il passaggio obbligato per l’aria e le secrezioni.

Sono tappezzati da una mucosa di tipo respiratorio composta da un epitelio cilindrico ciliato pseudostratificato, in continuità con quello delle fosse nasali, rivestito da uno strato di muco che lo protegge  e “intrappola” virus, batteri e molecole estranee e le inattiva (proprietà antibatterica, antiproteasica e antiossidante). Le ciglia hanno poi il compito di trasportarlo fuori della cavità sinusale attraverso l’ostio principale.

Il funzionamento normale dei seni dipende principalmente dalla qualità del movimento muco-ciliare, dalla pervietà dell’ostio principale, e da fenomeni immunologici locali.

 

Patogenesi

Alterazioni della clearance muco-ciliare possono riscontrarsi in alcune patologie congenite (Fibrosi cistica, Kartagener, sindrome delle ciglia immobili) o più spesso in corso di infezioni virali, batteriche o micotiche  sia per un’azione citotossica sulle cellule ciliate sia per l’ipo-ossigenazione conseguente sia per l’alterazione del PH delle secrezioni.

La mucosa sinusale è permeabile ai gas e permette gli scambi tra la cavità sinusale e il sangue che la irrora. In caso di occlusione dell’ostio, il blocco della ventilazione del seno crea una diminuzione della pressione parziale di O₂ un aumento della pressione parziale di CO₂ e una diminuzione del PH. L’attività ciliare diminuisce. Il muco ristagna. Si ha una proliferazione secondaria di batteri e un’ipertrofia infiammatoria della mucosa che aumenta l’ostruzione ostiale instaurando un circolo vizioso.

L’ostruzione degli osti di comunicazione, favorita da fattori meccanici locali (deviazione del setto nasale, ipertrofia dei turbinati o loro malformazioni, corpi estranei nasali, neoplasie ecc.), più frequentemente è legata a processi infiammatori (infettivi, vasomotori, allergici, ecc.) che determinano edema della mucosa nasale in particolare a livello del Complesso Osteo-Meatale (ove drenano i seni frontali, mascellari ed etmoidali anteriori) e del Recesso Sfeno-Etmoidale (ove drenano i seni etmoidali posteriori e sfenoidali).

I processi infiammatori che coinvolgono i seni mascellari frequentemente rappresentano il coinvolgimento degli stessi da parte di patologie a carico di elementi dentari dell’arcata alveolare superiore, le cui radici contraggono stretti rapporti con il pavimento della cavità sinusale, per cui se ne riconosce una causa odontogena. 

 

Definizioni – Classificazione

Per la stretta relazione tra processi infiammatori nasali e paranasali e per l’unicità dell’epitelio di rivestimento oggi si tende a parlare di Rinosinusiti piuttosto che di riniti e/o sinusiti.

La Rinosinusite attualmente viene, pertanto, definita come un’infiammazione del naso e dei seni paranasali caratterizzata da 2 o più dei seguenti sintomi:

in associazione ad alterazioni della mucosa del complesso osteo-meatale e/o dei seni paranasali rilevabile alla tomografia computerizzata.

L’attuale classificazione della rinosinusite è basata sulla durata della sintomatologia:

La Poliposi Nasale è considerata come espressione dell’iperplasia della mucosa sinusale nella rinosinusite cronica.

Il protrarsi dei processi infiammatori a livello sinusale, infatti, comporta alterazioni anatomiche della mucosa respiratoria. Si osservano:

 

Sintomatologia

Nelle rinosinusiti acute o intermittenti e nelle riacutizzazioni delle rinosinusiti croniche il paziente lamenta generalmente dolore vivo, descritto per lo più come gravativo, ma talora anche pulsante, in corrispondenza del seno interessato (in caso di interessamento dello sfenoide viene riferito al vertice o in sede occipitale),  soprattutto ad insorgenza poco dopo il risveglio e nelle prime ore del mattino, che si accentua con la flessione del capo o con la digitopressione dei punti sovra- o infraorbitari o lacrimali, mono- o bilateralmente, a seconda del seno interessato.

Può essere presente febbre e generalmente l’anamnesi è positiva per un recente o concomitante processo flogistico delle prime vie aeree o con l’esposizione a perfrigerazioni o, nel caso del seno mascellare, per patologia osteitica o cure odontoiatriche relativamente ai premolari e ai primi molari dell’arcata alveolare superiore.

E’ sempre presente rinorrea mucopurulenta, spesso monolaterale, ostruzione nasale ed iposmia.

Nella rinosinusite cronica la sintomatologia dolorosa è più sfumata, anche se persistente, spesso riferita come senso di “peso” facciale in corrispondenza del seno interessato (in caso di interessamento dello sfenoide viene riferito al vertice o in sede occipitale),  associata quasi sempre a rinorrea posteriore mucopurulenta ed in maniera variabile ad ostruzione nasale ed ipo- anosmia, in particolare se coesiste poliposi nasale.

 

Diagnostica Strumentale

La visita O.R.L., già di per se sufficiente per orientarsi alla diagnosi, viene integrata dalla Rinoscopia a Fibre Ottiche, rigide o flessibili, che consente lo studio delle fosse nasali, soprattutto posteriormente, permettendo di evidenziare le secrezioni drenate dagli osti sinusali ed eventuali alterazioni morfologiche del setto nasale (deviazioni, creste) e dei turbinati (ipertrofia, curvatura paradossa, conche bullosa) o presenza di formazioni polipoidi o neoplasie o di altre patologie che possano compromettere la funzionalità del Complesso Osteo-Meatale o del Recesso Sfeno-Etmoidale.

Altra indagine utile, soprattutto nella rinosinusite cronica in vista di una programmazione chirurgica o per la valutazione di eventuali complicanze, è l’esame radiologico TC del massiccio facciale, generalmente senza m.d.c., che consente di localizzare con precisione la sede e l’estensione della patologia ed evidenziare le strutture eventualmente responsabili.

Quasi del tutto in disuso, invece, il riscorso all’Rx standard dei seni paranasali.

 

Complicanze

Le complicanze delle rinosinusiti, sempre temibili, sono ai nostri giorni divenute abbastanza di raro riscontro grazie all’ausilio degli antibiotici.

 I moderni mezzi diagnostici, inoltre, consentono un tempestivo ed accurato riconoscimento delle loro caratteristiche ed estensione consentendo un adeguato trattamento.

In maniera sintetica, le complicanze delle rinosinusiti si possono classificare in:

La prevenzione di queste complicanze si fonda essenzialmente sull’adeguata terapia, sull’osservazione temporale dell’evoluzione della sintomatologia e sulla tempestiva esecuzione di indagini (TC, RMN) per il loro riconoscimento.

 

Terapia

La terapia delle rinosinusiti acute è essenzialmente medica con utilizzo di antibiotici / antimicotici, antinfiammatori, antistaminici e decongestionanti nasali topici.

La terapia chirurgica, invece, è indicata nelle forme croniche e nelle complicanze delle rinosinusiti. Tende a correggere eventuali alterazioni anatomiche, a rimuovere i processi iperplastici della mucosa naso-sinusale, ad assicurare la pervietà degli osti naturali eventualmente ostruiti ed il drenaggio delle secrezioni accumulate nelle cavità sinusali.

La chirurgia delle rinosinusiti viene attualmente eseguita, nella maggior parte dei casi, per via endoscopica attraverso le fosse nasali. Viene definita F.E.S.S. (Functional Endoscopic Sinus Surgery), in quanto rispetta la fisiologia e la funzione del naso e dei seni paranasali.

Questa chirurgia mininvasiva comporta, generalmente, una breve degenza e talora consente di evitare il tamponamento delle fosse nasali nell’immediato post-operatorio.

 

 

Bibliografia essenziale

 

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