LA TOSSINA BOTULINICA NELL’EMICRANIA CRONICA: CONTROVERSIE

BOTOX IN CHRONIC MIGRAINE: DISPUTES

Amedeo D’Alessio - Centro Cefalee A.O.R.N. “G. Rummo” - Benevento

amedeo.dalessio@alice.it

Parole chiave: Tossina botulinica, Emicrania cronica

Introduzione
La Tossina botulinica è una neurotossina derivata dal batterio Clostridium botulinum. Oltre che per uso estetico, essa è usata in medicina per il trattamento di diverse condizioni, tra cui blefarospasmo, distonia, spasticità focale e iperidrosi. E’ disponibile in diverse formulazioni.
Recentemente la Tossina botulinica di tipo A (BoNT-A) è stata approvata negli USA anche per il trattamento dell’emicrania cronica sotto forma di iniezioni regolari in diverse sedi muscolari (fino a 39) della testa e del collo.

Meccanismo d’ azione
Il modo in cui agisce nell'emicrania non è ancora del tutto chiaro, ma quest'azione appare distinta dall'effetto ben noto di paralisi muscolare.
BoNT-A sembrerebbe avere un doppio meccanismo d’azione: blocca la giunzione neuromuscolare e quindi previene la contrattura muscolare, fattore scatenante dell'attacco, e inibisce il peptide CGRP, un vasodilatatore fondamentale nei meccanismi dell'emicrania. Ultimamente è stato proposto un nuovo meccanismo antinocicettivo della tossina botulinica: esso consisterebbe nell’inibizione della sensibilizzazione periferica delle fibre trigeminali, che a loro volta potrebbero ridurre la sensibilizzazione centrale a livello del nucleo trigeminale caudale.
Una volta iniettato nella sede prescritta (testa o collo), il farmaco produce un effetto farmacologico che dura fino a 3 mesi.
Ogni anno si stima che il 3% dei soggetti emicranici che hanno attacchi episodici (poche volte al mese) sviluppino un'emicrania cronica (cefalee nella maggior parte dei giorni), spesso accompagnata da una riduzione della capacità di svolgere le normali attività nonché della qualità di vita.

Gli studi clinici
I primi studi sull’utilità della Tossina botulinica di tipo A nell’emicrania risalgono agli inizi del secondo millennio. Negli anni, gli studi clinici controllati hanno portato spesso a conclusioni diametralmente opposte e discordanti. Alcuni autori hanno concluso che le prove a sostegno dell’efficacia di BoNT-A fornite da studi controllati sono essenzialmente negative o poco convincenti [1-9]. Altri sperimentatori hanno invece dimostrato un’efficacia statisticamente significativa di BoNT-A nella profilassi dell’emicrania cronica, in particolare delle forme refrattarie e con abuso di analgesici [10-17].
Nel 2010, la FDA americana approva la Tossina botulinica di tipo A come terapia per l’emicrania cronica, prendendo spunto dai dati forniti dagli studi clinici controllati verso placebo denominati PREEMPT I (Fig. 1) e PREEMPT II (Fig. 2) (Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy) che hanno valutato l'efficacia del farmaco nella prevenzione degli attacchi di emicrania.
Gli studi, di fase III, della durata di 24 settimane condotti in doppio cieco per gruppi paralleli e controllati verso placebo, hanno arruolato complessivamente 1.384 pazienti trattati con la Tossina botulinica (n = 688) o placebo (n = 696). [18-19].
Gli end point principali considerati sono stati:  la variazione, rispetto al basale, dopo i 28 giorni di terapia al termine delle 24 settimane di studio, del numero di giorni di emicrania (end point primario di PREEMPT 2; secondario di PREEMPT 1) e degli episodi di emicrania (end point primario di PREEMPT 1; secondario di PREEMPT 2). Sono stati raggiunti tutti gli end point, fatta eccezione per il numero di episodi di emicrania in PREEMPT 1.

...............................................Fig. 1

Risultati
I risultati hanno evidenziato come nei pazienti trattati vi sia stato un numero inferiore di attacchi di emicrania: nelle 24 settimane di studio 8,2 giorni in meno con emicrania (6,2 in meno con il placebo).
Alla 24a settimana il 47,1% dei pazienti trattati con tossina botulinica ha presentato una diminuzione >50% dei giorni con emicrania rispetto al 35,1% dei soggetti con placebo (p<0,001).
Dopo la fase in aperto dello studio (settimana 56), quasi il 70% dei pazienti trattati con Botox ha visto diminuire di oltre il 50% il numero dei giorni con mal di testa.
..................................................................................................................Fig.2

Considerazioni conclusive
Sulla scorta di quanto detto, è possibile affermare che la Tossina botulinica rappresenta una valida alternativa terapeutica laddove il paziente affetto da emicrania cronica manifesti refrattarietà o aventi avversi nei confronti delle usuali terapie di profilassi, in assenza di compliance nell’assunzione di una terapia di profilassi o nel caso di scarsa efficacia di quest’ultima, in presenza di uno o più periodi di uso eccessivo.

Bibliografia