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.........IL TRATTAMENTO INFILTRATIVO NELLE CEFALEE TRIGEMINALI AUTONOMICHE

.........................Cherubino Di Lorenzo, Centro Cefalee I.C.O.T. Università di Roma “La Sapienza”,
.........................................................Facoltà di Farmacia e Medicina, Latina

...........................................................................cherub@inwind.it

...................Parole chiave: blocco del nervo grande occipitale, blink reflex, complesso trigemino-cervicale

Introduzione
Il blocco del nervo grande occipitale (GON) è una procedura adottata da almeno un decennio nel trattamento dei pazienti con cefalea a grappolo ed altre forme di TACs (1). In generale, l’approccio mediante blocchi di nervi e gangli è in uso da diversi anni nel trattamento di varie patologie algiche (cefaliche e non); si tratta di procedure molto diffuse nella terapia del dolore e la maggior parte degli anestesisti è in grado di porle in atto. In passato, il blocco delle due branche trigeminali superiori, del ganglio di Gasser e di quello sfenopalatino sono stati utilizzati come armamentario aggiuntivo allo scarso armamentario farmacologico di cui il neurologo disponeva; si tratta, però, di procedure più invasive, indaginose e non prive di effetti collaterali, che, pertanto, richiedevano un training specifico e venivano praticate quasi esclusivamente da anestesisti, neurochirurghi e otorini (2).

La procedura, i presupposti, le indicazioni
Al contrario, il blocco del GON è una procedura assai più semplice da effettuare, che si basa sul riconoscimento di punti di repere facilmente individuabili e che, eccetto una bassa percentuale di pazienti che ha lamentato vertigini, non è associata ad effetti collaterali particolari (3).
Perché il blocco del GON dovrebbe migliorare un dolore generalmente di esclusiva pertinenza trigeminale come quello delle TACs e della cefalea a grappolo? Il presupposto di tali trattamenti scaturisce dall’evidenza che esista una connessione funzionale tra il sistema nocicettivo trigeminale, che veicola il dolore cefalico in varie forme di cefalea, e le afferenze cervicali, documentata mediante le modificazioni indotte nel ‘blink-reflex’ da parte del blocco del GON omolaterale (4, 5). Si parla, pertanto di ‘complesso trigemino-cervicale’, le cui implicazioni nella patogenesi e nella manifestazione algica della cefalea restano sconosciute (6).
Ormai in letteratura sono presenti numerosi articoli (>20) inerenti il trattamento di diverse forme di cefalea primitiva e secondaria con questo tipo di procedura, la maggior parte dei quali riconosce l’efficacia del blocco del GON, sebbene solo in un paio di casi sia stato effettuato uno studio in doppio cieco (7, 8).
In particolar modo, l’efficacia è comprovata nella cefalea a grappolo (esiste uno studio in doppio cieco), nella nevralgia occipitale e nella cefalea cervicogenica (ormai il blocco del GON è considerato uno strumento di conferma diagnostica per questa forma di cefalea, assieme al blocco di altri nervi presenti nella regione cervico-scapolare e all’iniezione di lidocaina nel “tender point”). Inoltre, tale procedura, può esser presa in considerazione per il trattamento (eventualmente in add-on) di emicrania, cefalea tensiva e cefalea da uso eccessivo di farmaci (7, 8).
Per l’individuazione dei punti in cui praticare le iniezioni e per le procedure operative si rimanda a trattazioni più specifiche e all’osservazione diretta del trattamento. Qui, giova sottolineare che all’ approccio tradizionale del solo blocco del GON talvolta si associa quello dell’infiltrazione diretta di trigger e tender point cervico-nucali, in verità più frequentemente associati ad altre forme di cefalea (emicrania, di tipo tensivo e, ovviamente, cervicogenica) che non alle TACs. Anche per quanto riguarda il farmaco da inoculare non esiste un’unica scuola di pensiero, sebbene vi siano alcune evidenze che sembrerebbero dimostrare che nella cefalea a grappolo sia molto utile associare all’anestetico locale anche una congrua dose di steroidi al fine di ottenere una maggior efficacia del trattamento. Tuttavia, una maggior efficacia dell’anestetico locale rispetto allo steroide è stata invece documentata nell’emicrania trasformata (8).

Conclusione
Molti sono ancora i limiti all’indicazione di questo tipo di trattamenti, tutti conseguenti alla scarsità di studi controllati rispetto alle segnalazioni aneddotiche ai ‘case series’ o gli studi in aperto; tuttavia la terapia mediante blocchi sembra offrire numerosi vantaggi: singola somministrazione, lunga durata d’azione, scarsità di effetti collaterali.
Certamente, prima di bollare un paziente come “resistente ai trattamenti” è sempre opportuno ricordare dell’esistenza di questo tipo di procedura mini invasiva.

Referenze bibliografiche

  1. Peres MF, Stiles MA, Siow HC, Rozen TD, Young WB, Silberstein SD. Greater occipital nerve blockade for cluster headache. Cephalalgia. 2002;22:520-2.
  2. Devoghel JC. Cluster headache and sphenopalatine block. Acta Anaesthesiol Belg. 1981;32:101-7.
  3. Gawel MJ, Rothbart PJ. Occipital nerve block in the management of headache and cervical pain. Cephalalgia. 1992;12:9-13.
  4. Busch V, Jakob W, Juergens T, Schulte-Mattler W, Kaube H, May A. Functional connectivity between trigeminal and occipital nerves revealed by occipital nerve blockade and nociceptive blink reflexes. Cephalalgia. 2006;26:50-5.
  5. Busch V, Jakob W, Juergens T, Schulte-Mattler W, Kaube H, May A. Occipital nerve blockade in chronic cluster headache patients and functional connectivity between trigeminal and occipital nerves. Cephalalgia. 2007;27:1206-14.
  6. Goadsby PJ, Bartsch T, Dodick DW. Occipital nerve stimulation for headache: mechanisms and efficacy. Headache. 2008;48:313-8.
  7. Ashkenazi A, Blumenfeld A, Napchan U, Narouze S, Grosberg B, Nett R, DePalma T, Rosenthal B, Tepper S, Lipton RB; Interventional Procedures Special Interest Section of the American. Peripheral nerve blocks and trigger point injections in headache management - a systematic review and suggestions for future research. Headache. 2010;50:943-52.
  8. Tobin J, Flitman S. Occipital nerve blocks: when and what to inject? Headache. 2009;49:1521-33.