IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO SINTOMATICO
DELLA CEFALEA A GRAPPOLO
*********************THE ACUTE TREATMENT OF CLUSTER HEADACHE
****Amedeo D’Alessio, Centro Cefalee Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale “G. Rummo” - Benevento
************************Parole chiave: Cluster Headache; terapy; Sumatriptan
Introduzione
La cefalea a grappolo e le altre cefalee autonomico-trigeminali - emicrania parossistica, SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attack with Conjunctival injection and Tearing – cefalea di tipo nevralgico di breve durata con iniezione congiuntivale e lacrimazione) sono rare, ma rappresentano condizioni patologiche molto invalidanti, con gravi conseguenze sulla qualità di vita dei pazienti. L’obiettivo di questa review consiste nel fornire, per il trattamento di tali disturbi, raccomandazioni basate sulle evidenze, ricavate da una ricerca nella letteratura e fondate sul giudizio concorde di un gruppo di esperti.
La cefalea a grappolo è definita come una cefalea molto marcata, parossistica, rigorosamente monolaterale, in cui il dolore raggiunge la massima intensità nell’area retro-orbitale. I sintomi autonomici monolaterali, quali ptosi, miosi, lacrimazione, iniezione congiuntivale, rinorrea e congestione nasale, si manifestano solo durante l’episodio doloroso; sono omolaterali rispetto al dolore e indicano iperattività parasimpatica e deficit ortosimpatico.
Un'altra caratteristica clinica della sindrome è la comparsa, con ritmicità circadiana, di episodi dolorosi relativamente brevi (15-180 minuti). Nella forma episodica, gli attacchi si presentano per alcune settimane e sono seguiti da un periodo di remissione. Nella forma cronica, essi si manifestano senza significativi periodi di remissione sebbene, anche in questo caso, possano esserci periodi di maggior frequenza, come se fosse in causa un elemento ciclico stagionale. In media, un periodo di grappolo dura 6-12 settimane, con remissioni che possono protrarsi anche fino a 12 mesi.
Il trattamento della cefalea a grappolo è basato su dati empirici, piuttosto che su una teoria fisiopatologica della malattia. Sebbene gli episodi di cefalea comportino, in genere, un dolore estremo, il trattamento farmacologico della cefalea a grappolo mostra una percentuale di efficacia del placebo simile a quella rilevabile nel trattamento della cefalea emicranica, vale a dire di circa il 30%.
In generale, il trattamento per la cefalea a grappolo si può dividere in terapia acuta, volta a lenire il singolo attacco, e trattamento di profilassi, volto a prevenire la ricorrenza degli attacchi durante il periodo di grappolo.
Trattamento dell’attacco
L’inalazione di ossigeno puro (100%) mediante una maschera facciale del tipo non-rebreathing con una erogazione di almeno 7 litri/minuto (a volte superiore a 10 litri/minuto) è efficace per arrestare un attacco di cefalea a grappolo [1, 2]. L’inalazione deve avvenire in posizione seduta, a schiena eretta. Non si conoscono controindicazioni alla somministrazione di ossigeno. Questa terapia è sicura e priva di effetti collaterali. In alcuni pazienti, l’ossigeno è efficace anche quando il dolore ha raggiunto la massima intensità, mentre, in altri casi, l’insorgenza dell’attacco viene ritardata da alcuni minuti a qualche ora, ma non completamente evitata. In quest’ultima condizione, la somministrazione di ossigeno deve essere ridotta, altrimenti la frequenza degli attacchi potrebbe aumentare in modo significativo. Circa il 60% di tutti i pazienti con cefalea a grappolo risponde a questo trattamento con una significativa riduzione del dolore nell’arco di 30 minuti [3, 4].
Un recente trial in doppio cieco controllato con placebo, pur essendo stato in precedenza molto discusso, ha confermato inequivocabilmente che l’ossigenoterapia iperbarica è inefficace nel prevenire gli attacchi di cefalea a grappolo [5].
Nell’ambito di studi in doppio cieco controllati con placebo, l’agonista della 5HT-1 B e D sumatriptan, alla dose di 6 mg per iniezione sottocutanea, è risultato efficace nel 75% di tutti i pazienti con cefalea a grappolo (efficacia intesa come risoluzione della sintomatologia dolorosa avvenuta entro 20 minuti) [6-8]. È stata riportata l’efficacia anche di dosi inferiori a 6 mg. Il sumatriptan è un farmaco sicuro, che non ha fatto registrare né tachifilassi, né fenomeni di rimbalzo, nella maggior parte dei pazienti, anche dopo un uso frequente [9-11], sebbene dati recenti indichino che i pazienti con cefalea a grappolo ed emicrania possano presentare cefalea di rimbalzo [12]. Le controindicazioni consistono in disturbi cardiovascolari e cerebrovascolari e ipertensione arteriosa non trattata. Gli effetti collaterali più fastidiosi sono dolore toracico e parestesie distali. In recenti trial clinici aperti e in doppio cieco, controllati con placebo, il sumatriptan (spray nasale) alla dose di 20 mg [13, 14] e lo zolmitriptan orale alla dose di 10 mg [15] sono risultati anch’essi efficaci in 30 minuti. Gli autori hanno riscontrato un’elevata efficacia dello zolmitriptan (spray nasale) alla dose di 5 mg.
L’uso preventivo degli agonisti della 5-HT1-D e B (triptani) per la cefalea a grappolo resta controverso. Nell’ambito di uno studio controllato con placebo, il sumatriptan per via orale, alla dose di 100 mg 3 volte al giorno, non si è dimostrato efficace ai fini della prevenzione degli attacchi di cefalea a grappolo [16]. In trial aperti, 40 mg di eletriptan al giorno [17] o 2,5-5 mg di naratriptan al giorno [18] hanno mostrato di ridurre il numero degli attacchi di cefalea a grappolo.
L’ergotamina per via orale, usata per il trattamento della cefalea a grappolo da oltre 50 anni [19-21], è efficace se somministrata all’esordio dell’attacco. La sua somministrazione è stata raccomandata per aerosol spray per il trattamento degli attacchi acuti di cefalea a grappolo [22, 23]. A tale proposito mancano, tuttavia, trial recenti. In un singolo trial, l’applicazione intranasale di diidroergotamina negli attacchi di cefalea a grappolo non si è dimostrata superiore al placebo [24]. Molto di recente, in un trial aperto retrospettivo, la somministrazione endovenosa di 1 mg di diidroergotamina per 3 giorni è risultata efficace per far cessare crisi gravi di cefalea a grappolo [25].
L’ergotamina è stata anche presa in considerazione per la profilassi a breve termine, in forma di supposte, che impiegano molto tempo prima di risultare efficaci. Tale tipo di somministrazione è stato proposto per una profilassi a breve termine, alla dose di 2 mg, assunta la sera, per prevenire crisi notturne [26].
L’applicazione nasale di lidocaina (1 ml alla concentrazione del 4-10% dallo stesso lato del dolore, con la testa reclinata a 45° e ruotata verso il lato affetto di 30-40°) è efficace in circa un terzo dei pazienti [27-29]. Si ritiene che ciò provochi un blocco a livello della regione della fossa pterigopalatina (sfenopalatina). L’uso della lidocaina ha preso le mosse dall’iniziale osservazione che la cocaina è efficace nello stroncare le crisi acute di cefalea a grappolo, sebbene sia difficile stabilire se una siffatta utilità clinica [30] dipenda dalle proprietà anestetiche o da quelle euforizzanti della cocaina.
Molto di recente, è stata dimostrata l’efficacia di 100 microgrammi di octreotide nella terapia dell’attacco acuto di cefalea a grappolo, in un trial controllato con placebo in doppio cieco [31], confermando le precedenti osservazioni sull’efficacia della somatostatina somministrata per via parenterale in tale condizione patologica [32].
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