IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO PREVENTIVO DELLA CEFALEA A GRAPPOLO
Biagio Ciccone, Giacinta D’otolo, Ambulatorio Athena, Saviano, Acerra, Avellino
ambulatorio@biagiociccone.it
*****Parole chiave: cefalea a grappolo, dolore, cronicità, terapia farmacologica di profilassi cefalea a grappolo
Introduzione
Princìpi e criteri di questa terapia si ritrovano nelle varie linee guida delle società scientifiche internazionali per lo studio delle cefalee, tra cui quella italiana - la SISC -, e riguardano in particolare la forma cronica della cefalea a grappolo.
Gli obiettivi principali della terapia farmacologica di profilassi sono: indurre una rapida scomparsa degli attacchi ed ottenere di conseguenza una conclusione della fase del “grappolo”.
Obiettivi secondari della terapia di profilassi sono rappresentati dalla riduzione della frequenza, intensità e durata degli attacchi.
Il trattamento di profilassi è giudicato efficace con sicurezza solo nella cefalea a grappolo cronica (CGC), in quanto nelle forme ricorrenti e cicliche della cefalea a grappolo episodica (CGE) la terapia è limitata alla fase acuta.
I principi del trattamento di profilassi farmacologica sono:
- instaurare precocemente il trattamento, in particolare nelle forme episodiche (CGE);
- continuare il trattamento dopo la scomparsa delle crisi per almeno 2 settimane;
- la sospensione del trattamento deve essere graduale;
- iniziare nuovamente il trattamento alla ripresa della successiva fase di grappolo.
La scelta del farmaco dipende da diversi fattori:
- Età e stile di vita del paziente (abolire alcool e fumo nei periodi di crisi);
- Durata prevista della fase di grappolo;.
- Tipo di cefalea a grappolo (CGE o CGC);
- Risposta a trattamenti precedenti;
- Eventuali effetti collaterali riportati;
- Controindicazioni all’impiego dei farmaci consigliati per patologie coesistenti.
I farmaci maggiormente usati e con diverso grado di evidenza, efficacia e sensibilità, a seconda della forma di CGE o CGC sono i seguenti:
Verapamil
Farmaco di prima scelta, da utilizzare a dosaggio alto anche superiore a 360 mg/die, controindicato in insufficienza cardiaca e blocco di conduzione utile quindi un ECG prima di iniziare il trattamento. No in associazione a beta bloccanti; effetti collaterali frequenti stipsi, nausea, vertigine, astenia.
Litio,
molto efficace nella CGC circa 80%, rispetto alla CGE circa 60%, dosaggio medio giornaliero 600-900 mg, monitoraggio della litiemia che non deve superare i 1,2 mEq/l, meglio tra 0,4 e 0,8 mEq/l, vanno anche valutate funzionalità renale e tiroidea; controindicato in presenza di insufficienza renale e malattie della tiroide; effetti collaterali tremore, diarrea e gozzo.
Pizotifene
efficace solo in un terzo dei casi, dosaggio di 3mg/die, controindicato in glaucoma e ipertrofia prostatica; effetti collaterali frequenti aumento ponderale e sonnolenza, pericolo di fibrosi retro peritoneale. Esso ha sostituito la
Metisergide
ritirata dal commercio in Italia che aveva lo stesso rischio di fibrosi, con una efficacia solo sui casi di CGE al dosaggio di 2-3 mg/die.
Ergotamina
e i suoi derivati sono efficaci se assunti la sera prima in dosaggio non superiore a 2-3 mg/die, assolutamente controindicata l’associazione con sumatriptan ed in pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, vasculopatia periferica e coronaropatia.
Steroidi
sono i più usati soprattutto nella forma di CGE, tra essi in particolare il prednisone con un dosaggio di profilassi a breve termine di 50-75 mg die, da ridurre progressivamente in due settimane a un dosaggio di profilassi a lungo termine pari a 20-30 mg/die, spesso è utile associarlo al verapamil o al valproato per aumentare l’efficacia. Nella fase iniziale utile una dose di attacco con steroidi per via intramuscolare proseguendo poi per via orale. Gli steroidi sono controindicati in soggetti con ulcera peptica, osteoporosi e diabete mellito; effetti collaterali frequenti sono la gastralgia, ipertensione, iperglicemia, osteoporosi, psicosi, cataratta, glaucoma;
Meno efficace, ma segnalato, è il desametasone al dosaggio di 4 mg due volte al giorno per via parenterale per due settimane.
In letteratura sono riportati studi di efficacia su un numero limitato di pazienti per la classe degli antiepilettici. In particolare il Valproato, il Topiramato e il Gabapentin.
Valproato
ha dimostrato un’efficacia del 73% a dosaggio compreso tra 600-2000 mg/die, controindicato in soggetti con patologie epatiche, spesso dà gastralgia, nausea, alopecia, con un rialzo transitorio degli indici epatici e del colesterolo. Va monitorato il dosaggio ematico e i parametri epatici e pancreatici, oltre che l’ammoniemia, invitando il paziente a bere molto durante il giorno.
Topiramato
è stato efficace nel 80% dei casi trattati con un dosaggio compreso tra 50 e 125 mg/die, spesso procura irritabilità, disestesie agli arti, insonnia. Non è necessario monitorare il dosaggio ematico, utile considerare la dose risposta
Gabapentin
è poco evidente la sua efficacia anche se ci sono dei case report di efficacia a dosaggio compreso fra 1200 e 1800 mg die.
Altri farmaci dotati di scarsa evidenza sono la melatonina a 10 mg la sera, la capsaicina intranasale due volte al giorno, la lidocaina intranasale; il baclofen per via orale iniziando con 15 die per 7 gg, per poi arrivare a 30 mg/die.