UNA MALA GRAVIDANZA: REPORT DI UN CASO
Domenico Cassano, Ambulatorio Territoriale delle Cefalee, Via S. Giordano, 7, Nocera Inf. (SA), ASL SA
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Parole chiave: cefalea a grappolo, gravidanza, trattamento sintomatico e preventivo
Introduzione
Recenti studi calcolano una prevalenza di cefalea a grappolo (CH) nelle donne in età feconda pari a 7.5 su 100.000 donne [1]. A differenza dell’emicrania, sensibilmente influenzata da fattori ormonali, la CH sembra essere poco o affatto condizionata da eventi ormonali, quali gravidanza, mestruazione, uso di contraccettivi orali, menopausa. Nella fattispecie, la gran parte dei casi, gli attacchi di CH rimangono immodificati per carattere e severità in corso di gravidanza così come non sembrano essere influenzati dal puerperio [2]. La tendenza alla ipofertilità - evidenziata da alcuni studi - in donne che soffrono di CH rispetto ad altri gruppi di controllo - si correla alla marcata disabilità ad essa correlata [3].
La mancanza altresì di specifiche linee guida relative al trattamento di questa peculiare condizione costituisce un’autentica sfida terapeutica e pone notevoli implicazioni specie per quanto attiene al trattamento acuto e preventivo della CH sia in corso di gravidanza che durante l’allattamento.
Caso clinico
Una donna di 30 anni, primipara alla 28^ settimana di gravidanza, giunge alla nostra osservazione lamentando insorgenza, da circa tre settimane, di cefalea di severa intensità a sede peri-retroorbitale dx, irradiantesi alla tempia omolateralmente. I dolori sono persistentemente localizzati all’emicapo dx e non cambiano mai lato. Si presentano con una frequenza media di 2-3 attacchi al dì, di cui almeno uno ad insorgenza notturna. Durano all’incirca 30-60 minuti e sono accompagnati da sintomi vegetativi quali lacrimazione e rinorrea. Ricorda di aver sofferto di attacchi simili sin dall’età di 18 anni; essi non duravano più di 10 giorni, ma ricomparivano in media ogni 2 anni: erano stati diagnosticati e curati come sinusite.
All’anamnesi non emergeva alcun elemento significativo. All’esame clinico la paziente presentava modico edema alle mani ed alle caviglie. La pressione arteriosa era nei limiti così come negativo risultava l’esame neurologico. Una RM encefalica (senza mdc) non mostrava segni di focalità in atto.
Diagnosi
Veniva formulata diagnosi di cefalea a grappolo episodica in corso di terzo trimestre di gravidanza.
Una “super-sfida” terapeutica
Nè il riposo nè i comuni analgesici erano in grado di lenire il dolore. I farmaci oppioidi erano altresì inefficaci e causanti un’apparente riduzione dei movimenti fetali, il che induceva nella gestante una condizione di forte apprensione. In momenti di particolare prostrazione veniva paventata anche l’eventualità di anticipare il parto.
L’inalazione di ossigeno puro, con maschera, per tre-cinque minuti all’insorgenza della crisi, non sortiva alcun effetto.
Data la presenza di edemi pur lievi, veniva esclusa la possibilità di usare corticosteroidi, mentre si optava per l’assunzione di verapamil, valutando attentamente il rapporto beneficio (materno)/ potenziale rischio (fetale). Il verapamil è usato per trattare le aritmie cardiache in corso di gravidanza [4] e nella pre-eclampsia (per l’espansione del volume) [5]. Benchè non scevro da eventi avversi per il feto e potenziali complicanze sistemiche per la gestante [6], il verapamil veniva prescritto alla dose di 320 mg/die per un numero limitato di giorni. Per il trattamento degli attacchi, veniva escluso l’uso del sumatritpan fl s.c per un esplicito rifiuto da parte della paziente e paventata la possibilità dell’applicazione di lidocaina intranasale, trattamento riportato come efficace in condizioni analoghe [7]. A partire dal quarto giorno dall’assunzione di verapamil si assisteva a riduzione sia in intensità che in frequenza degli attacchi, con risoluzione completa dell’episodio di CH allo scadere della prima settimana di trattamento. La gravidanza giungeva al suo naturale termine, senza complicanze per la madre e il bambino. I controlli clinici 3 mesi dopo risultarono normali senza alcuna ricorrenza degli attacchi.
Considerazioni
Prima del trattamento, la paziente dovrebbe ricevere informazioni dettagliate riguardo ai rischi e sicurezza delle varie opzioni terapeutiche ed andrebbe richiesto, per motivi medico-legali, un consenso informato, giacchè la gran parte dei farmaci usati in gravidanza sono off-label. La paziente va accuratamente seguita da un ginecologo che dovrebbe altresì monitorare il bambino con esami ultrasonografici seriati, a partire dalla 18^ settimana. In generale, attenersi a usare il minor numero di farmaci, al minore dosaggio efficace. Tra i trattamenti di prima scelta, si annoverano l’ossigeno-terapia, e sumatriptan sottocute o intranasale per il dolore acuto e il verapamil e prednisone/prednisolone per il trattamento preventivo. La lidocaina e il litio sono farmaci di seconda e terza scelta, rispettivamente. Tutti gli ergotaminici sono controindicati. Se è necessario l’uso di antiepilettici, il farmaco di scelta è il gabapentin. Evitare l’uso del valproato. Vi è insufficiente esperienza con pizotifene, melatonina e capsaicina [6].
In conclusione
Una condizione, quale quella ivi descritta, richiede una stretta collaborazione tra un centro cefalee di provata esperienza, un attento ginecologo e un centro informazioni di teratologia. Con i dovuti accorgimenti del caso, è possibile giungere ad un esito positivo, rendendo così possibile, anche alle donne che soffrono di cefalea a grappolo, di poter realizzare l’agognato traguardo della maternità.
[1] Calhoun AH, Peterlin BL (2010), Treatment of cluster headache in pregnancy and lactation. Curr Pain Headache Rep;14(2): 164-73
[2] Van Vliet JA, Favier I, Helmerhorst FM, Haan J, Ferrari MD (2006), Cluster headache in women: relation with menstruation, use of oral contraceptives, pregnancy and menopause. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 77 (5): 690-2
[3] Ekbom K, Waldenlind E. Cluster headache in women: evidence of hypofertility (?) (1981)Headaches in relation to menstruation and pregnancy. Cephalalgia; 1:167-74
[4] Gowda RM, Khan IA, Mehta NJ, Vasavada BC, Sacchi TJ (2003). Cardiac arhythmias in pregnancy: clinical and therapeutic considerations. Int. J Cardiol; 88 (2-3):129-33
[5] Belfort M, Akovic K, Anthony J, Saade G, Kirshon B, Moise K Jr (1994). The effect of acute volume espansion and vasodilatation with verapamil on uterine and umbilical artery Doppler indices in severe preeclampsia. J Clin Ultrasound;22:317-25
[6] Juergens TP, Schaefer C, May A (2009). Treatment of cluster headache in pregnancy and lactation. Cephalalgia 2009; j.1468-2982
[7] Giraud P, Chauvet S (2008) Cluster Headache during Pregnancy: case report and Literature Review. Headache j.1526-4610