IL TRATTAMENTO DELLE TACs IN ETA' EVOLUTIVA

TREATMENT OF TACS IN CHILDHOOD

 

A. Capuano, M. Valeriani, Centro Cefalee dell'età evolutiva- Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma

alessandro.capuano@libero.it

 

Parole chiave: cefalea a grappolo, TACs, età evolutiva

 

 

Introduzione

Le cefalee autonomiche trigeminali (TACs) sono cefalee primarie con una prevalenza molto bassa nella popolazione generale. La cefalea a grappolo, da un punto squisitamente classificativo [1] non rientra strettamente nelle TACs. Tuttavia, per le caratteristiche cliniche, in particolare i sintomi autonomici di accompagnamento e perchè si pone in diagnosi differenziale con altra cefalee ad importante componente autonomica, viene considerata la più frequente nel gruppo TACs fra la   popolazione adulta con un picco di incidenza fra la seconda e la terza decade di vita [2]. In età evolutiva, sia in epoca infantile che adolescenziale, le TACs sono poco rappresentate e fra di esse, la cefalea a grappolo è sicuramente la più frequente, con una prevalenza intorno lo 0.1%. Le TACs propriamente dette, incluse l'emicrania parossistica episodica e cronica e la SUNCT, sono forme estremamente rare in età evolutiva.

 

Terapia della cefalea a grappolo (CH-cluster headache)

In totale, in letteratura sono stati descritti a tutt'oggi circa 128 casi di CH in soggetti di età inferiore ai 18 anni; a parte 5 studi di popolazione, molti sono case report singoli o descrizioni di più casi. Non esiste, pertanto, un consenso sulla terapia sintomatica o di profilassi da impiegare in soggetti in età pediatrica. Il quadro si fa più complicato visto che molti farmaci attualmente disponibili e con provata efficacia in età adulta sono controindicati in età pediatrica, primi fra tutti i triptani per la terapia sintomatica. Tuttavia, pur con i limiti suddetti, è possibile, in base ai report di letteratura, delineare per ciascuna classe di farmaci dei criteri di evidenza.

 

Terapia sintomatica

La terapia di scelta nella crisi di cefalea a grappolo in età evolutiva sembra essere l'ossigenoterapia. Infatti, l'ossigeno somministrato tramite ventimask al 100% con un flusso di 6-7 L/min risolve l'attacco in circa 15 minuti. Diversi report [3,4,5,6] ne riportano l'efficacia con un rate di successo intorno al 100%. L'ossigenoterapia chiaramente ha dei limiti strutturali: costringe il paziente in un ambiente protetto (ospedale, casa), limita quindi molto la vita quotidiana del piccolo paziente, nei più piccoli può esserci un rifiuto della maschera dell'ossigeno.

C'è molta discordanza sull' utilizzo dei triptani in età evolutiva. I casi trattati riportati in letteratura sono pochi. Il gold standard sicuramente è come nell'adulto il sumatriptan 6 mg s.c. controindicato, come del resto gli altri triptani, in età pediatrica. Gli unici casi riportati sono di adolescenti trattati con sumatriptan 6 mg s.c. [5, 7] off-label, in cui il farmaco  è risultato efficace. Non ci sono report della formulazione di sumatriptan per via nasale, che è indicato in soggetti di età superiore ai 14 anni e che potrebbe essere un alternativa in casi selezionati. Altri triptani testati sono stati l'almogran e zolmitriptan ma con nessuna efficacia [8].

Un posto a parte merita invece l'uso di ergotamina. Questa risulta essere stata testata in molti casi riportati in letteratura con un efficacia intorno al 100% [8, 9]. Uno schema per l'uso dell'ergotamina è stato proposto [9]:  0.1 mg/dose fra i 6 e i 9 anni di età, 0.5 mg/dose fra i 9 ed i 12 anni di età, 0.75 mg fra i 12 e i 16 anni di età. In Italia, l'ergotamina in associazione è indicata in pazienti con età fra 6 e i 12 anni alla dose di 1 mg endorettale.

I comuni analgesici, quali ibuprofene e paracetamolo sono risultati pressoché inefficaci, solo qualche report di efficacia in pazienti di età inferiore ai 10 anni [8]. Un cenno a parte merita l'indometacina. La risposta all'indometacina dovrebbe essere riservata alle altre TACs, anzi nell'adulto il cosidetto indo-test è considerato un criterio di diagnosi differenziale. In età pediatrica ci sono report di efficacia dell'indometacina sia in singola somministrazione che in cronico nei casi di cefalea a grappolo. Poiché la maggior parte dell'efficacia si è osservata in pazienti al di sotto dei 10 anni, è stato proposto che un trial con indometacina può essere effettuato in questa popolazione pediatrica affetta da cefalea a grappolo.

Fra i farmaci dell'attacco, infine, vanno annoverati la lidocaina per instillazione nasale dimostratasi di moderata efficacia, e l'acido acetilsalicilico che in alcuni casi ha dimostrato una buona efficacia.

 

Terapia di profilassi

La terapia di profilassi, vista la ricorrenza stretta degli attacchi, assume un ruolo centrale nella terapia, in generale, della cefalea a grappolo. In particolare, nell'età evolutiva viste le limitazioni terapeutiche della terapia abortiva, la terapia di profilassi assume un ruolo chiave. Purtroppo, troppo spesso, per ovvi motivi, si tende a mutuare la terapia dell'adulto anche per l'età evolutiva.

Fra le terapie di scelta, nell'interruzione del grappolo, sicuramente negli anni, è andato consolidandosi il ruolo degli steroidi [10]. Benchè non sia chiaro il meccanismo di azione, la terapia steroidea è efficace nell'interrompere l'attacco di cefalea a grappolo e la ricorrenza delle crisi. Il prednisone è utilizzato per via orale per un massimo di 10 giorni e poi a dosi scalari, fino alla sospensione, a dosaggi aggiustati per peso ed età (2 mg/kg/die fino ad un massimo di 50 mg/die). Alcuni report suggeriscono per i casi più resistenti la terapia endovenosa con metilprednisolone, ovviamente ospedalizando il paziente. La durata della terapia può essere prolungata nell'eventualità si ripresenti il grappolo alla riduzione dei dosaggi terapeutici, fino ad un massimo di un mese. I limiti della terapia con steroidi sono gli effetti collaterali, come l'aumento ponderale, l'iperfagia, l'irritabilità, e solo per terapia a lungo termine la sindrome di Cushing iatrogena, che non si manifestano se la terapia viene eseguita per un breve periodo e scompaiono alla sospensione. Se il paziente non risponde alla terapia steroidea, si può optare per altre terapie efficaci anche nell'età adulta.

In particolare, il pizotifene [8,9], antagonista 5HT2 ed azione antistaminica, si è dimostrato efficace in una alta percentuale di casi. Può essere somministrato in pazienti di età superiore ai 2 anni. In età pediatrica il dosaggio consigliato è da 0.5 mg a 1.5 mg al dì. Gli effetti collaterali più comuni sono sonnolenza, nausea, aumento ponderale; meno comuni agitazione, ansia, o depressione.

Il verapamil, calcio-antagonista, è indicato nella profilassi dell'adulto e ha dato buoni risultati anche nella profilassi in età evolutiva. Le dosi devono essere aggiustate per peso ed età. Le limitazioni sono la bradicardia ed è controindicato in caso di disturbi della conduzione cardiaca.

Scarse sono le evidenze per la flunarizina, così come per il litio che è quasi sempre considerato farmaco di ultima scelta. Non molto recentemente, è stato riportato un caso di CH in una ragazza di 12 anni trattata con successo con antistaminici (astemizolo) [11].

Un capitolo a sé meritano gli antiepilettici che negli ultimi anni sono di uso comune nella profilassi di altre cefalee primarie come l'emicrania. Nella profilassi della cefalea a grappolo degli adulti, gli anti epilettici non si sono dimostrati molto efficaci ed anche in età evolutiva non ci sono report convincenti. Fra tutti, l'acido valproico occasionalmente è riportato essere efficace ed il topiramato agli stessi dosaggi della profilassi dell'emicrania, (50 mg in due somministrazioni giornaliere) sembra essere efficace, mentre per gabapentin e lamotrigina non vi sono evidenze.

 

Terapia delle altre Cefalee autonomiche trigeminali (TACs)

Come precedentemente detto, le altre TACs sono estremamente infrequenti in età pediatrica. Recentemente sono stati riportati due casi di emicrania parossistica dal nostro gruppo[12]. D'altro canto, l'emicrania parossistica, per definizione, ha una buona risposta all'indometacina e questo vale anche in età pediatrica. La dose iniziale è di 25 mg al dì fino a 50 mg al dì. In uno dei nostri due casi, è stato efficace associare per un breve periodo il topiramato. In caso di inefficacia con l'indometacina, è possibile utilizzare steroidi, calcio-antagonisti come il verapamil, antiepilettici come valproato o topiramato.

Casi di SUNCT sono estremamente rari anche nelle descrizioni di letteratura[13,14,15]. La SUNCT risponde poco all'indometacina, mentre qualche efficacia si ha con gli steroidi e con la lamotrigina, che sembra una delle terapia più efficaci come per l'età adulta.

 

Conclusioni

Non esiste un consenso per la terapia della cefalea a grappolo e delle altre TACs in età evolutiva, per la loro bassa incidenza in questa fascia di popolazione. I report presenti in letteratura tracciano però differenti strategie terapeutiche percorribili sia per quanto riguarda la terapia di attacco che di profilassi. Sono necessari altri report su più casi per auspicare un consenso terapeutico. Dall'altra parte, nuovi farmaci come gli antiepilettici potrebbero presto venir impiegati in questo gruppo di cefalee che sono una vera e propria sfida terapeutica in età pediatrica.

 

 

Bibliografia

 

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