LE TACs SECONDARIE
SECONDARY TACs
Giuseppe Capo - Unità Operativa Complessa Neurologia Azienda.Ospedaliera.Universitaria.
San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona - Salerno
afep@libero.it
Parole chiave: TACs secondarie, Cluster-like
Introduzione
Sotto il termine TACs secondarie sono comprese quelle cefalee che presentano modalità di presentazione clinica sovrapponibile a quella tipica di una forma primaria - quali cefalea a grappolo, emicrania parossistica e SUNCT/ SUNA - ma in cui all’esame clinico, neurologico e strumentale neuroradiologico è possibile evidenziare la presenza di altra patologia che può ritenersi in stretto legame con la cefalea: in tali casi si parla perciò di Cluster-like , PH-like e SUNCT-like .
Vari autori (Giraud 2002, Trucco 2004, Favier 2007, Mainardi 2010) hanno cercato di raccogliere i vari casi pubblicati relativi a queste forme di TACs secondarie .
Dal 1975 ai giorni nostri, relativamente alla Cluster-like si contano circa 160 casi; per la PH-like e la SUNCT-like - patologie di più recente identificazione - i casi segnalati sono in numero ridotto, sommandosi a poco meno di 60 per entrambe le forme.
Va precisato che tutte le forme segnalate prima del 1988 - vale a dire prima della pubblicazione dei criteri IHS - vanno sottoposte a revisione per verificare che il quadro descritto sia ascrivibile a quel determinato tipo di cefalea.
La ICHD-II del 2004 nella tabella 33.2 ha indicato i criteri diagnostici per le cefalee secondarie:
A. Cefalea che soddisfi i criteri C e D e che presenti una o più delle seguenti caratteristiche
B. Dimostrazione di una condizione o patologia causale
C. La cefalea si manifesta in stretta relazione temporale con la patologia di cui sopra e/o altra evidenza di causalità
D. La cefalea migliora o scompare entro 3 mesi dalla eliminazione o dalla remissione spontanea del fattore causale.
Nella descrizione dei quadri like, il criterio D spesso non può essere verificato per mancanza di informazioni a riguardo nei casi pubblicati.
Volendo farci un’idea del numero delle TACs rispetto alle forme secondarie possiamo prendere in esame i seguenti lavori:
“ Trigeminal –autonomic cephalalgias : International Headache Society diagnostic criteria does not allow for a correct classification” di Rubi Callejon J et al.- Neurology, Maggio 2008
Gli Autori indagarono tutte le cefalee afferite presso i loro Centri nel periodo gennaio 1997 e giugno 2006 con particolare riguardo alle TACs.
Rilevarono 94 casi di TACs (4,4 % di tutte le cefalee) e, di queste, 5 forme secondarie (4,7% del totale di tutte le TACs).
“Trigeminal autonomic cephalalgias : frequency in a general neurology clinic setting “ di
Larner A.J. J Headache Pain Ottobre 2008.
Vengono raccolti tutti i casi di TACs osservati da uno specialista neurologo afferente ad un ospedale generale distrettuale e ad un centro regionale di neuroscienze in un periodo di 4 anni. Si tratta di 795 casi di cefalee di cui le TAC sono 40 (5,0% di tutte le cefalee): 36 CH, 4 SUNCT/SUNA,di cui una sola secondaria (indotta da assunzione di agonisti dopaminici per microprolattinoma ipofisario), nessuna emicrania cronica parossistica.
CLUSTER - LIKE
“ Cluster-like headache. A comprensive reappraisal “ Mainardi F. et al., Cephalalgia Apr. 2010
Tra il 1975 e il 2008 sono stati pubblicati 156 casi di cefalee simil-grappolo secondarie (CLH).
Le più frequenti patologie associate con CLH sono :
a) patologie vascolari : 58 casi, pari al 38,5% ;
b) tumori: 38 casi, pari al 25,7% ;
c) malattie infiammatorie infettive : 20 casi, pari al 13,5% .
Dei 156 casi, 80 venivano esclusi per inadeguate informazioni; i 76 casi rimasti vennero divisi in due gruppi :
-
gruppo F( fulfilling) con 38 casi che rientravano nei criteri indicati dall’ICHD – II ;
-
gruppo NF ( not fulfilling ) con 38 casi in cui la sintomatologia non rientrava nei criteri ICHD – II .
I casi NF presentavano anomalie dell’esame generale e neurologico nel 73,6% dei casi; anomalie di durata nel 34,2 % dei casi; anomalie di frequenza nel 15,8% dei casi; anomalie di localizzazione nel 10,5%.
Già nel libro “ La sindrome cefalea a grappolo “ di Ottar Sjaastad e Fabio Antonaci del 1990 un capitoletto a parte è dedicato alla Cefalea a grappolo sintomatica.
**3) Vengono citati numerosi casi clinici legati a patologie in varie sedi:
1) Patologie della zona nucale (2 casi di ferite penetranti nella regione suboccipitali: in un caso la rimozione di un frammento metallico nei muscoli nucali a livello di C1 aveva risolto il quadro doloroso);
2) Meningioma nella regione cervicale con estensione dal forame magno a C2: la rimozione chirurgica portò come conseguenza asintomaticità in un periodo di 20 mesi successivo;
3) Malformazioni arterovenose: 4 casi
- MAV localizzata a sede parasagittale posteriore omolaterale alla cefalea ;
-
voluminosa MAV nel lobo occipitale di sinistra con liberazione dagli attacchi dopo rimozione chirurgica ;
-
MAV dei tessuti molli sopraauricolari ( non si ritenne utile l’intervento chirurgico ) ;
-
MAV nella zona dell’arteria cerebrale media. In tutti questi casi la MAV. era omolaterale al lato della cefalea ma molti dei caratteri tipici della cluster erano assenti.
4) Aneurismi: 2 casi di aneurismi dell’arteria comunicante anteriore di cui uno gigante del tratto A1.
5)Tumore ipofisario: 3 casi
a) un voluminoso adenoma cromofobo soprasellare infiltrante la regione temporale con sifone carotideo stirato e spinto anteriormente e con discreta regressione della sindrome cefalalgica dopo intervento chirurgico;
b) un tumore ipofisario soprasellare;
c) un meningioma parasellare.
6)Post – traumatica: 4 casi con caratteri abbastanza tipici di cefalea a grappolo e con associazione temporale piuttosto stretta con il trauma.
“ Cluster headache associated with moyamoya “ - Sewell RA et al. J Headache and Pain Feb
Viene riportato il caso di un uomo di 34 anni con un quadro di cluster a destra insieme ad uno stroke da moyamoya a destra. L’intervento chirurgico a destra risolveva sia il quadro di cluster che quello di moyamoya. Dopo 18 mesi si assisteva alla comparsa di un cluster a sinistra e di ischemia cerebrale da moyamoya a sinistra. Un nuovo intervento chirurgico a sinistra comportava scomparsa di cluster e sintomatologia da moyamoya.
“ Cluster-like headache and idiopathic intracranial hypertension: a case report” - Testa L. et al. J Headache Pain Giugno 2008
Viene riportato il caso di una donna che iniziò a lamentare una cefalea a tipo cluster insieme con un papilledema asimmetrico legato a ipertensione endocranica idiopatica.
Nella patogenesi di tale sindrome viene ipotizzato un ipotetico coinvolgimento del seno cavernoso.
“ Internal carotid artery dissection presenting as cluster headache”- Clecio Godiero J et al.
Arq. Neuro-Psiquiatr.2008
E’ riportato il caso di un uomo di 53 anni con un inizio di cluster tipica in cui veniva alla RMN dei vasi del collo rilevato un quadro di dissezione di carotide interna destra.
ELEMENTI A FAVORE DI FORMA LIKE
L’età media d’insorgenza della cluster headache è intorno ai 30 a., nel caso della cluster-like è invece molto più elevata, pari a 42,1.
Il rapporto maschio femmine è 2,6:1, dunque sovrapponibile a quello delle forme primarie (negli ultimi anni si è passati da un rapporto 6:1 a uno 2,1:1 e ciò sarebbe ascrivibile a modifiche comportamentali e delle abitudini di vita del sesso femminile sempre più vicine a quelle maschili o anche al ruolo di una componente anatomica come l’ipotalamo che è di maggior volume nell’uomo e che sappiamo notevolmente coinvolto nello scatenamento dell’attacco).
Positività dell’esame neurologico; maggiore durata delle crisi (Van Vliet 2006); atipicità della sede; minore intensità del dolore.
SIGNIFICATO DELLA CEFALEA A GRAPPOLO SINTOMATICA
Tre ipotesi formulabili:
1) Patologie differenti coesistenti.
2) Patologia unica ( si ricordi che patologie localizzate alla sella turcica danno quadri dolorosi riferiti nell’area oculare).
3) La cefalea a grappolo coesiste con una lesione che produce questa sintomatologia all’interno del SNC; il quadro clinico della cefalea a grappolo può essere in parte modificato dalla presenza di un’altra patologia.
EMICRANIA PAROSSISTICA
Una ricerca sulla letteratura internazionale aggiornata al 2008 individua 26 casi di PH-like per lo più sottoforma di PH cronica-like.
Si tratta di 21 femmine e 5 maschi con un rapporto di 4:1.
Confrontando questi casi con i criteri IHS-II del 2004 abbiamo rilevato: 9 casi aderenti a tutti i criteri (fulfilling); 10 aderenti a tutti i criteri meno uno (probabile CPK); 2 non aderenti (no fulfilling ); 5 in cui vi era carenza d’informazioni essenziali per la diagnosi. L’età media era intorno ai 42 anni.
La patologia associata era:
Vascolare in 6 casi (aneurisma CI, dilatazione post-stenotica succlavia, MAV parietale , stroke nel territorio CM, stroke occipitale, post-embolizzazione aneurisma carotideo)
Neoplastica in 11 casi (neoplasia frontale, tumori ipofisari, meningioma, gangliocitoma, linfoma non Hodgkin, metastasi cerebrali etc. )
Infiammatorio- infettiva in 4 casi ( vasculite, herpes zoster oftalmico, cisti mascellare, pleiocitosi liquorale)
Post-traumatico 1 caso
Malformativo 1 caso (Arnold-Chiari)
Gruppo miscellaneo 3 casi (ipertensione endocranica, trombocitemia essenziale, lesione chirurgica del simpatico cervicale).
Si segnala un caso personale presentato al Congresso della SISC di Venezia dal titolo “Un caso di CPH peggiorato da anomalie della statica cervicale” The Journal of Headache and Pain - 6.4.2005, in cui una donna di 62 anni dopo un intervento chirurgico consistente nell’applicazione di una sbarra di sostegno lungo 14 vertebre (2 dorsale – 4 lombare) per correggere una scoliosi ad S italica con applicazione di apparecchio gessato alla radice del collo e sua successiva rimozione, notava un vistoso peggioramento delle crisi algiche che divenivano più frequenti, con più intensi segni vegetativi e con aumento dell’intensità del dolore.
I criteri IHS-II prevedono l’efficacia assoluta di “dosaggi terapeutici “ di indometacina. Nei casi PH-like l’indometacina non è stata sempre impiegata, non sempre è stata efficace e in alcuni casi lo è stata solo per dosaggi elevatissimi (anche 350 mg).
I casi di non sensibilità o di sensibilità molto parziale a dosi elevatissime sono molto sospetti di secondarietà.
SUNCT- SUNA
Caratterizzata nosograficamente da Goadsby e Lipton (1997) compare per la prima volta nella IHS del 2004. I casi segnalati sono quindi abbastanza recenti e perciò descritti con discreti dettagli. Il primo caso è del 1991 e negli ultimi due anni i casi like segnalati sono davvero numerosi.
In letteratura sono reperibili 31 casi con assenza di predilezione sessuale. I casi pienamente aderenti ai criteri IHS sono 14 ( fulfilling); 11 se ne discostano per un solo criterio (probabile SUNCT SUNA); 2 sono pienamente “not fulfilling “; in 4 casi i dati riportati sono insufficienti.
L’età media è la stessa della forma primaria e cioè intorno ai 45 anni.
Sono state rilevate :
12 neoplasie (6 prolattinomi ma anche meningioma, leiomiosarcoma, astrocitoma, metastasi etc.)
7 casi malformativi (ipoplasia cerebellare ,craniosinostosi, impressione basilare, MAV, malformazione sistema vertebrobasilare)
4 post-traumatiche
5 infiammatorie / infettive (sclerosi multipla, S. di Devic, meningite virale, sinusite paranasale)
3 vascolari (infarto del tronco, compressione neurovascolare).
Va segnalato l’elevato numero di prolattinomi e il fatto che la somministrazione di cabergolina o bromocriptina possano scatenare in questi pazienti crisi estremamente disabilitanti.
Anche in questi casi i criteri per le cefalee secondarie relativi alla scomparsa con la causa che le ha provocato non sempre sono riportati.
Va segnalato che le lesioni occupanti spazio prevalgono a livello della fossa cranica posteriore e della linea mediana.
Osservazioni interessanti vengono stimolate dai seguenti lavori:
“ Cranial Autonomic Symptoms in Patients with Pituitary Adenoma Presenting with Headaches“
Shuu-Jiun Wang et al Acta Neurol Taiwan 2009
Sono stati ricercati tutti i pazienti afferenti in un arco temporale di sei anni al Taipei Veterans General Hospital che avessero diagnosi di adenoma ipofisario. Ne sono stati trovati 33 pari allo 0,6% di tutti i pazienti con cefalea (33/5162).
Si è andato a cercare quanti di questi presentavano almeno un segno autonomico: ne sono stati trovati 18 (il segno autonomico più frequente era la lacrimazione). Si è riscontrato che nei pazienti con segni autonomici positivi vi era maggiore concordanza tra cefalea unilaterale e lato del segno autonomico .
I pazienti con positività dei segni autonomici presentavano per lo più un macroadenoma e tra essi era più frequente l’acromegalia.
Si ricorda che l’octreotide, un analogo della somatostatina usato per trattare l’acromegalia, sarebbe risultato efficace nel trattamento di alcune forme di cluster.
L’ipotalamo, che è la principale sorgente dell’octreotide, è ritenuto essere strettamente coinvolto nella patofisiologia delle TACs.
“ SUNCT and SUNA: clinical features and medical treatment “ Williams MH, Broadley SA, J Clin Neurosci. Maggio 2008
Gli Autori diagnosticarono in periodo di sei anni (2000-2006) presso la Clinica Neurologica del Gold Coast Hospital, Australia, 24 casi casi di SUNCT/SUNA che rispondessero ai criteri IHS.
In particolare rilevarono la presenza di un vaso aberrante in stretta associazione con il quinto paio di nervi cranici nell’88% dei casi.
Una buona o eccellente risposta alla lamotrigina si ritrovava nel 58% dei casi.
L’infusione sottocutanea di lignocaina aveva piena efficacia nel 78% dei casi come trattamento in acuto.
“ Microvascular decompression of the trigeminal nerve in the treatment of SUNCT and SUNA”
Williams M and al. J Neurol Neurosurg Psychiatry Sep 2010
Gli Autori riportano nove casi di SUNCT/SUNA in cui il trattamento medico non aveva sortito effetto e che presentavano un aberrant arterial loop che era in contatto o comprimeva il nervo trigemino. In tutti si è proceduto ad una decompressione micro vascolare. In 6/9 (67%) vi è stato una immediata e completa risoluzione dei sintomi SUNCT/SUNA .
“ The hypothalamus: specific or nonspecific role in the pathophysiology of Trigeminal Autonomic Cephalalgias ?“Holle D et al. - Curr. Pain Headache Rep. 3 Dec.2010
Le caratteristiche cliniche delle TACs, la distribuzione trigeminale del dolore, la ritmicità circadiana, le caratteristiche ipsilaterali delle manifestazioni autonomiche suggeriscono un ruolo primario dell’ipotalamo nella patofisiologia di queste cefalee primarie. Tale coinvolgimento emerge da vari studi comprendenti neuroimaging, studi neuroendocrini, di genetica, studi sperimentali sul dolore; tutti questi studi non sono stati però in grado di risolvere il dilemma se: a) le alterazioni ipotalamiche sono patognomoniche delle TACs ; b) se costituiscono un epifenomeno di differenti condizioni di dolore.
“ Headache secondary to haemorragic stroke resembling paroxysmal hemicrania “ Bazan R. et al. Arq. Neuro-Psiquiatr. 2008
Viene descritto il caso di un uomo di 51 anni iperteso, fumatore, che dieci giorni dopo una emorragia del tronco (regione pontina e mesencefalica bassa a sede anteriore sinistra) lamentò la comparsa di episodi di dolore di elevata intensità a sede perorbitaria destra che duravano fino a 20 minuti, in numero di 4-6 al dì, prevalentemente di notte, accompagnati da lacrimazione, iniezione congiuntivale, edema palpebrale e congestione nasale omolaterale alla cefalea.
Il trattamento con 150 mg di indometacina aveva dato brillanti risultati.
E’ noto il coinvolgimento dell’ipotalamo posteriore e di reciproche connessioni trigemino- ipotalamiche che hanno come via finale il riflesso trigemino facciale.
Questo caso suffragherebbe l’ipotesi di un sistema di controllo inibitorio del dolore a sede nelle corna dorsali spinali e trigeminali, nonché delle aree del locus coeruleus (l’estensione dell’area emorragica in queste sedi spiegherebbe la conseguente cefalea con caratteri PH-like).
Va ricordato che impulsi nocicettivi craniali possono determinare come risposta fisiologica normale un certo grado di attivazione parasimpatica: anche nell’emicrania, nella nevralgia trigeminale e in altre forme di cefalee primarie possono aversi segni autonomici.
L’elemento che caratterizza le TACs non è pertanto questo riflesso trigemino-parasimpatico ma la sua entità e frequenza.
Ricordiamo che anche in condizioni fisiologiche l’esposizione a condizioni atmosferiche particolari, ad esempio venti gelidi che colpiscono il volto, può determinare un’attivazione parasimpatica con lacrimazione, congestione e gocciolamento nasale.
BIBLIOGRAFIA
The hypothalamus: specific or nonspecific role in the pathophysiology of trigeminal autonomic cephalalgias? Holle D, Katsarava Z, Obermann M. Curr Pain Headache Rep 2011 Apr.15(2) : 101-107
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